質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是常見(jiàn)的使用過(guò)量的藥物之一。僅在美國，就有超過(guò)7%的成年人服用處方PPI。PPI被普遍認為是治療胃食管反流?。℅ERD）和消化性潰瘍病等酸性消化系統疾病的首選藥物。眾所周知的PPI的副作用，如頭痛、腹瀉、便秘和腹部不適，比較輕微且易于管理。但最近報道了許多PPI嚴重副作用的推測，引起了許多臨床醫生和患者的關(guān)注。

質(zhì)子泵抑制劑對胃酸分泌的抑制作用

胃酸是由胃體和胃底的含氧黏膜壁細胞分泌的。壁細胞3種主要產(chǎn)酸刺激：

乙酰膽堿，由一些支配胃的神經(jīng)元釋放；

組胺，由胃氧化黏膜中的腸嗜鉻細胞（ECL）產(chǎn)生；

胃泌素，由位于胃竇的幽門(mén)腺黏膜中的內分泌G細胞分泌。

針對這些刺激分子，壁細胞都有相應受體。乙酰膽堿與壁細胞上的3型毒蕈堿受體的結合導致細胞內鈣（Ca2+）的增加。胃泌素與膽囊收縮素（CCK）屬于同一肽類(lèi)激素家族，與頂葉細胞的CCK-2受體結合，這也導致細胞內Ca2+增加。此外，胃泌素結合胃ECL細胞上的CCK-2受體，刺激它們釋放組胺。產(chǎn)生的組胺與壁細胞上的組胺H2受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生3'，5'-環(huán)磷酸腺苷（cAMP）。最后，由這些刺激物誘導的Ca2+和cAMP激活H+，K+-ATPase，即壁細胞的質(zhì)子泵，該質(zhì)子泵將氫離子（質(zhì)子）泵入腔內以交換鉀離子。PPIs阻斷胃酸分泌的最后一步。

質(zhì)子泵抑制劑的潛在抗炎作用

體外研究已經(jīng)確定了PPI的幾種潛在的抗炎作用，它們完全獨立于抑制胃酸分泌的作用。例如，PPI具有抗氧化性能，包括清除羥自由基的能力，可能提高谷胱甘肽水平的巰基化合物的生物利用度，以及誘導血紅素加氧酶的能力。PPI可以抑制中性粒細胞和單核細胞的活性氧迸發(fā)。PPI還可抑制某些細胞黏附分子的表達，這些黏附分子參與炎癥部位炎癥細胞的生成，包括CD11/CD18整合素家族成員、細胞間黏附分子1和血管內皮細胞黏附分子1。

對PPI治療的臨床反應一直被認為是酸性消化病的有力證據，其理由是抑制胃酸分泌是PPI的唯一重要作用。這種傳統的觀(guān)念已經(jīng)受到挑戰，因為人們越來(lái)越認識到PPI抗炎作用的潛在重要性。例如，對于具有與食管嗜酸性粒細胞炎相關(guān)的食管癥狀的患者，PPI的臨床反應被認為是GERD的證據，而非嗜酸性食管炎（EoE）。

質(zhì)子泵抑制劑使用的適應證

表1列出了PPI使用的適應證。對于表1中討論的疾病，人們的共識是PPI的益處明顯大于其潛在風(fēng)險。推測的PPI嚴重不良反應主要與長(cháng)期使用有關(guān)。

GERD是長(cháng)期使用PPI的最常用適應證。嚴重反流性食管炎不能用除PPI以外的藥物治愈，當停止PPI時(shí)，嚴重食管炎會(huì )很快復發(fā)（在1周至2周內）。

長(cháng)期使用PPI的另一個(gè)適應證是防止服用非甾體抗炎藥（NSAID）的患者發(fā)生消化性潰瘍。這些患者有發(fā)生潰瘍并發(fā)癥的高風(fēng)險，包括：

有消化性潰瘍病史的患者；

65歲以上的患者；

同時(shí)使用阿司匹林、類(lèi)固醇或抗凝劑的患者。

對PPI有反應的EoE患者可能需要無(wú)限期服用PPI，而像卓-艾綜合征這樣的罕見(jiàn)高分泌癥患者也需要長(cháng)期PPI治療。

對于未列于表1中的任何病癥服用PPI的患者，醫生應仔細檢查病歷并確定繼續進(jìn)行PPI治療是否適當。

PPI治療的不良反應

PPI抑酸相關(guān)不良反應

一些推測的PPI的不良反應與其抑制胃酸分泌有關(guān)。通過(guò)這種酸抑制，被胃酸抑制的微生物可能會(huì )在上消化道定植，從而改變胃內微生物群。此外，由于PPI阻斷了胃酸的產(chǎn)生，原本會(huì )被胃酸殺死的微生物病原體可能存活下來(lái)并引起感染。PPI抑制胃酸還可以影響某些維生素（如維生素B12）、礦物質(zhì)（如鈣和鐵）和藥物（如酮康唑和地高辛）的吸收。

血清胃泌素水平的升高是PPI抑制胃酸的另一個(gè)潛在不良反應。胃泌素由胃竇幽門(mén)腺黏膜中的G細胞釋放，其刺激胃體和胃底壁細胞的酸分泌。胃酸到達胃竇時(shí)，會(huì )激活神經(jīng)元反射，刺激幽門(mén)腺黏膜中的內分泌D細胞產(chǎn)生生長(cháng)抑素。生長(cháng)抑素抑制胃泌素釋放，從而關(guān)閉酸分泌。當PPI抑制酸產(chǎn)生時(shí)，就無(wú)法關(guān)閉胃泌素的產(chǎn)生，胃泌素分泌有增無(wú)減，血清胃泌素水平上升。胃泌素是一種生長(cháng)因子，可以增加巴雷特化生和結腸內ECL細胞的增殖。長(cháng)期PPI治療可提高血清中嗜鉻粒蛋白A（ECL細胞量的指標）的水平。已提出增加的ECL細胞量來(lái)解釋“酸反彈性高分泌”現象，其中長(cháng)期PPI治療的突然終止導致胃酸生成水平超過(guò)PPI治療前所測量的水平。長(cháng)期PPI治療結束后，這種酸反彈性高分泌可以持續數月，但其臨床意義尚不清楚。

PPI的常見(jiàn)不良反應

惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險

如前所述，胃泌素可以增加ECL細胞，并且早期發(fā)現終生使用奧美拉唑治療的雌性大鼠發(fā)展為高胃泌素血癥、ECL細胞增生和胃類(lèi)癌（神經(jīng)內分泌）。研究顯示，除了雌性大鼠，其他動(dòng)物沒(méi)有通過(guò)PPI治療發(fā)展成類(lèi)癌，PPI誘導的人類(lèi)高胃泌素血癥一般較輕，甚至嚴重的高胃泌素血癥也很少引起類(lèi)癌，除非他們有遺傳異常，如多發(fā)性?xún)确置谀[瘤1。類(lèi)似地，一般研究并未發(fā)現服用PPI的患者結腸癌發(fā)病率的增加。

由于幾個(gè)原因，已經(jīng)提出PPI可能是Barrett食管和胃癌的危險因素。胃泌素可增加Barrett化生，這種作用可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)展。最后，一些研究表明PPI可以加速幽門(mén)螺桿菌感染患者的萎縮性胃炎的發(fā)展。

感染風(fēng)險增加

胃酸對抑制微生物起著(zhù)重要作用，有報告表明PPI的酸抑制可能增加腸道感染的風(fēng)險，如沙門(mén)氏菌、彎曲桿菌、社區獲得性肺炎（可能是由于胃內定植的細菌，發(fā)生反流和吸入），艱難梭菌感染和自發(fā)性細菌性腹膜炎（可能是由于PPI引起的腸道微生物的改變，從而促進(jìn)腸道細菌轉移到腹水中）。

對維生素和礦物質(zhì)吸收和代謝的影響

PPI可干擾維生素B12、鐵和鈣的吸收。從飲食中釋放蛋白質(zhì)結合的鈷胺素（維生素B12）需要酸消化活性，這樣它才能與內因子結合，被回腸末端吸收。有報道稱(chēng)，服用質(zhì)子泵抑制劑的患者會(huì )出現維生素B12缺乏。胃酸可促進(jìn)膳食鐵（Fe3+）轉化為亞鐵（Fe2+），亞鐵可被十二指腸吸收，缺鐵性貧血在PPI治療的患者中已有報道。胃酸還通過(guò)誘導鈣鹽的電離和增溶來(lái)促進(jìn)鈣的吸收，并且已經(jīng)提出PPI可能通過(guò)干擾這個(gè)過(guò)程增加骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險。低鎂血癥也與PPI治療有關(guān)，但其機制尚不清楚。

對藥物吸收代謝的影響

PPI誘導的胃酸抑制通常對藥物吸收幾乎沒(méi)有影響，但有些明顯的例外。例如，酮康唑在沒(méi)有胃酸的情況下可能無(wú)法有效吸收，相反地，胃的pH值升高會(huì )促進(jìn)地高辛的吸收。對于需要PPI和抗真菌治療的患者，臨床醫生應考慮開(kāi)除酮康唑以外的處方，而對于同時(shí)使用PPI和地高辛治療的患者，臨床醫生應考慮監測地高辛水平。

PPI由細胞色素P450（CYP）系統代謝，PPI可影響其他藥物的代謝。盡管臨床上重要的藥物相互作用并不常見(jiàn)，但PPI可以延遲華法林、安定和苯妥英的清除。PPIs還可延緩甲氨蝶呤的清除，而CYP并非甲氨蝶呤重要代謝途徑，可能通過(guò)有機陰離子轉運體干擾肝、腎對甲氨蝶呤的攝取。

其他副作用

在過(guò)去幾年中，關(guān)于PPIs各種各樣的、未預料到的不利影響報告急劇增加。這些疾病包括多種情況，如心肌梗死、中風(fēng)、急慢性腎病、鏡下結腸炎、EoE、腹腔疾病、癡呆，甚至早期死亡。

總結

在相關(guān)的研究中，推測的PPI風(fēng)險主要為弱關(guān)聯(lián)。這不強烈支持因果關(guān)系，但也不排除因果關(guān)系。弱關(guān)聯(lián)也不等同于缺乏臨床重要性。像心肌梗死或中風(fēng)這種嚴重事件，即使風(fēng)險稍有增加也不容忽視，關(guān)于PPI風(fēng)險的不確定性問(wèn)題短期內很難解決。

對于表1中列出的適應證，人們普遍認為PPIs的益處明顯大于其潛在風(fēng)險。然而如前所述，PPI經(jīng)常使用不當，并高于推薦劑量使用。在開(kāi)具PPI處方之前，醫生應仔細考慮是否符合適應證（參見(jiàn)表1），如果有，確認該病癥的適當劑量。對于已經(jīng)服用PPI的患者，醫生應仔細檢查病歷并確定繼續PPI治療是否適當。