作者：范國富范馨鎮江市人力資源和社會(huì )保障局

醫保作為向醫療機構購買(mǎi)服務(wù)的第三方，同時(shí)承擔著(zhù)籌資者和購買(mǎi)者的雙重角色。除了確保醫?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫療需求外，還要具備通過(guò)支付杠桿，激勵約束醫療行為以及控制醫療費用增長(cháng)的功能。本文試圖在醫保支付管理體系中引入“按效果付費”理念，通過(guò)梳理“按效果付費”內涵及其對于醫保付費的應用價(jià)值，探討其在醫?；鹬Ц豆芾碇械膶?shí)現路徑，分析在醫保付費管理中可能面臨的困難，為“按效果付費”理念在醫保支付管理中的運用提供理論依據。

隨著(zhù)我國人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放，醫療保險基金面臨收支平衡壓力。如何在保障醫療服務(wù)可及性和公平性的同時(shí)，實(shí)現基金平穩、可持續發(fā)展，在現有的支付管理體系下，創(chuàng )新醫保付費手段，提高支付的精準度，是擺在我們面前的重要課題。

“按效果付費”的內涵與應用價(jià)值

“效果營(yíng)銷(xiāo)”，是近年來(lái)比較盛行的商品廣告和營(yíng)銷(xiāo)的模式，即廣告主不是按照廣告投放時(shí)間來(lái)付費，而是按照廣告投放后帶來(lái)的實(shí)際效果，即根據實(shí)際用戶(hù)或量化的潛在客戶(hù)數量來(lái)付費，是一種典型的“按效果付費”的方式。將“按效果付費”引入醫?；鹬Ц豆芾碇?，探索醫保“按醫療服務(wù)績(jì)效付費”“按藥品療效付費”，是一個(gè)創(chuàng )新性的課題。無(wú)論是“績(jì)效”還是“療效”，歸結起來(lái)就是“效果”，即某項醫療服務(wù)、治療手段或某種藥品，對患者疾病治療、身體康復所達到的效果。醫保“按效果付費”，是一種基于價(jià)值的醫保付費管理機制，對提高醫保付費的精準度與合理性具有一定的現實(shí)意義和應用價(jià)值。

既有的醫保付費形式，往往注重醫療行為事實(shí)有無(wú)產(chǎn)生，醫療行為事實(shí)產(chǎn)生，即付費。付費標準是由不同的支付方式所設定的指標區間，而沒(méi)有將醫療行為產(chǎn)生效果納入付費的評估范圍。引入“按效果付費”，實(shí)行“按醫療服務(wù)績(jì)效付費”和“按藥品療效付費”應用價(jià)值在于：

經(jīng)濟價(jià)值

醫保部門(mén)承擔著(zhù)醫?；鹌胶膺\行的責任，因此在考量付費方式時(shí)，必然首先關(guān)注醫療的經(jīng)濟性。影響醫療費用（用“G”表示）的變量主要有兩個(gè)：一是單元費用（用“p”表示），二是服務(wù)量（用“t”表示）。其表達式為：G＝p·t（見(jiàn)圖1）。

“按效果付費”對于醫保付費的經(jīng)濟價(jià)值在于：一是對疾病治療全過(guò)程的醫保付費評估。“按效果付費”注重對醫療服務(wù)、治療手段或藥品治療全過(guò)程的經(jīng)濟分析與評估，不僅僅局限于對疾病治療過(guò)程中的一個(gè)或數個(gè)局部環(huán)節的經(jīng)濟分析。二是對疾病治療全周期的醫保付費考評。“按效果付費”注重對疾病治療全周期的跟蹤與考核、評價(jià)，并非限于對疾病治療一個(gè)療程或階段性的費用與效果評價(jià)，有利于壓縮治療周期，合理提供醫療服務(wù)量。三是對疾病治療全費用的經(jīng)濟性分析。“按效果付費”注重疾病治療全費用的衡量。新的醫療服務(wù)、治療手段或藥品與可替代的既有項目和藥品相比，在治療全周期所使用的醫療總費用與疾病治療實(shí)際效果的“效費比”是否提高。即使單元費用有所增加，而總費用卻相對減少、療效更好，則表明是高效的、“經(jīng)濟”的。

管理價(jià)值

在我國的醫療保險管理模式中，無(wú)論是醫保經(jīng)辦部門(mén)還是醫療機構，管理的核心目標之一就是提高醫療保險基金的使用效率。“按效果付費”作為精細化管理的一種手段，在優(yōu)化醫療資源配置方式，提高基金使用效率等方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。“按效果付費”無(wú)疑是醫保部門(mén)實(shí)施精準化、精細化醫療費用控制與醫?；鹬Ц豆芾淼囊粋€(gè)有效手段。其管理價(jià)值在于：一是醫保付費管理更精準。“按效果付費”，將醫療服務(wù)質(zhì)量績(jì)效和部分藥品療效作為付費的重要考量因素，基于實(shí)際治療效果評判服務(wù)價(jià)值，一方面可以激勵醫療機構以患者為中心，重視疾病治療效果；另一方面，相對客觀(guān)的評價(jià)標準可以使醫保對醫療費用的支付“靶點(diǎn)”更明確、更精準。二是醫保付費實(shí)現由過(guò)程管理向結果管理的轉變。“按效果付費”更為注重醫療服務(wù)、治療手段和藥品治療產(chǎn)生的結果，根據效果實(shí)施醫保付費，改變了現行的醫保付費管理中偏重于醫療過(guò)程的把控，使得醫保付費管理既注重過(guò)程，又注重結果。三是醫保付費管理更具效率?，F行醫保付費方式，不管醫療服務(wù)和藥品治療是否有效，只要發(fā)生醫療事實(shí)，一般均按規則予以付費。而“按效果付費”，則更注重基金使用效益，對有效的醫療服務(wù)或藥品治療，則按規則付費，無(wú)效的則不予付費或降低付費標準。

社會(huì )價(jià)值

在整個(gè)“三醫聯(lián)動(dòng)”體系中，醫保通過(guò)實(shí)施“按效果付費”，能夠更好地發(fā)揮基金支付的導向功能，促進(jìn)醫、患、保三方目標價(jià)值的趨同，從而體現了較好的醫保付費管理的社會(huì )價(jià)值。一是集中體現了以病人為中心的付費管理理念。“按效果付費”，將醫療服務(wù)與醫保付費的契合點(diǎn)，集中到病人這一中心點(diǎn)上，以病人的疾病治療、康復及其體驗為核心，有利于使病人享受更具價(jià)值、更高品質(zhì)的醫療服務(wù)。二是能夠更好地促進(jìn)與維護健康。“按效果付費”是基于療效和醫療服務(wù)績(jì)效的付費管理模式，其核心就在于維護與促進(jìn)病人健康。三是有利于支持與推動(dòng)醫療技術(shù)和醫藥研發(fā)創(chuàng )新。“按效果付費”在較多地用于醫療新技術(shù)、新項目和創(chuàng )新藥推廣使用過(guò)程中，通過(guò)協(xié)議、合約形式，實(shí)行醫保單獨付費管理，有利于推動(dòng)和促進(jìn)醫療新技術(shù)、新項目與創(chuàng )新藥的研發(fā)與推廣。

“按效果付費”的實(shí)現路徑

應當說(shuō)，與“按人頭付費”“按病種付費”“按床日付費”等支付方式相比，“按效果付費”并不是一種完全意義上的醫保支付方式，而是一種基于價(jià)值的醫保付費效果的評價(jià)應用，是對醫療服務(wù)質(zhì)量與效益的考核評價(jià)。這種對“效果”的考核評價(jià)貫穿于醫?；痤A算、結算、決算等支付管理全過(guò)程。

建立醫療質(zhì)量指標體系，

將“按效果付費”納入醫保預算管理

預算是基金管理的基本制度。醫?；疬\行的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有結余”，因此醫保支付必須強化對醫療費用總量及其增幅的“總量管理”，對醫?；鹗?、支、余各環(huán)節均須實(shí)行以“總額預算”為基礎的預算管理制度。然而，在預算管理中，醫保部門(mén)往往偏重于醫?；鸷唾M用指標的預算安排。將“按效果付費”的概念引入醫保預算管理，就是意味著(zhù)把醫保付費過(guò)程中的結果管理關(guān)口前移，在預算環(huán)節就設定醫療服務(wù)質(zhì)量的“效果”指標，從醫?；鹬Ц兜脑搭^把控醫療服務(wù)的質(zhì)量。

為此，需要建立便于醫保支付“效果”管理與控制的醫療質(zhì)量指標體系，一般有單元性指標、服務(wù)性指標、增長(cháng)性指標、周期性指標和體驗式指標五個(gè)質(zhì)量管理指標。單元性指標，主要是根據醫療服務(wù)及其費用單元，設定質(zhì)量控制指標，包括門(mén)診次均費用、住院次均費用、平均床日費用、按就診人頭或按管理人頭平均費用等指標。服務(wù)性指標，主要是根據醫療供給方所提供的服務(wù)，設定質(zhì)量控制指標，包括疾病診治所必須的醫療服務(wù)項目、診察手段、治療路徑合理性的管理指標，以及門(mén)診急診人次、住院人次、就診人次與人頭比、住院與門(mén)診人次比等衡量醫療服務(wù)量合理性的管理指標。周期性指標，主要是根據醫療服務(wù)的過(guò)程與周期，設定質(zhì)量控制指標，包括衡量疾病治療程度的治愈率、復發(fā)率，再入院率、重復就診率，以及衡量醫療設施周轉率和服務(wù)效率的平均住院天數等指標。體驗式指標，主要根據患者在治療過(guò)程中的實(shí)際體驗與感受，設定質(zhì)量控制指標，包括患者滿(mǎn)意率等指標。這需要結合歷史數據，在測算醫療機構有效服務(wù)量和費用的基礎上，結合往期支出情況、醫療費用水平、醫療質(zhì)量控制情況等因素，編制質(zhì)量預算指標，以達到優(yōu)化預算管理的目的。

綜合運用多元付費方式，

立足醫療“效果”實(shí)行費用合理結算

醫保費用結算，是醫保作為購買(mǎi)醫藥服務(wù)的一個(gè)付費手段，核心在于對“單元費用”和“服務(wù)量”兩個(gè)影響醫療費用基本變量的管控（見(jiàn)圖2）。目前，通行的結算方法（或付費方式）較多，但由于每種結算方法都是立足于醫療費用某個(gè)發(fā)生單元，設定付費的標準，各有優(yōu)勢也有不足。在現行的醫保付費機制中，沒(méi)有哪一種結算辦法可以包攬一切、合理付費，必須根據不同醫療服務(wù)的特點(diǎn)綜合運用，采取復合式、差別化付費。除“總額控制”是對醫療總費用指標實(shí)行剛性管理付費外，其他諸多醫保付費方式，均是依據不同的標準和范疇，對費用單元進(jìn)行不同的設定，如按單元付費是以次均費用標準為單元；按人頭付費是以就診人頭或管理人頭平均費用標準為單元；病種付費是以每例病種費用標準為單元；按病組付費是以按疾病診斷相關(guān)分組為單元。需要說(shuō)明的是，按分值（或“點(diǎn)數”）付費，無(wú)論“病種點(diǎn)數”，還是“病組分值”，均不是付費方式，而是建立在以總額預算為基礎，以各種付費方式為依托，將費用折算成分值進(jìn)行計付費的一種手段。

以上這些付費方式，都缺乏對服務(wù)量的管理，相對于單元費用，服務(wù)量的變數最大、管控最為復雜。為了追求更大利潤，醫療服務(wù)供給方有著(zhù)增加、做大服務(wù)量的內在動(dòng)力。提高醫保付費的合理性和精準度關(guān)鍵在于準確考量“服務(wù)量”。醫保部門(mén)在醫療機構結算管理中引入“按效果付費”理念，考量“服務(wù)量”的真實(shí)性與有效性，需要根據預算設定的醫療服務(wù)質(zhì)量指標進(jìn)行評測，對諸如人次、人頭、人頭人次比、門(mén)診住院比等，在設定的服務(wù)量指標在正、負偏差合理性幅度內，就應給予合理結算，超出合理性幅度的應予剔除相應的服務(wù)量進(jìn)行結算。因此，在單元費用相對固定的情況下，醫院增加收益的關(guān)鍵不再是無(wú)止境的增加服務(wù)量，而是提高醫療服務(wù)水平，向患者提供有價(jià)值的醫療服務(wù)。以此達到激勵醫療機構有效使用資源，提高醫療服務(wù)水平，控制成本的目的。

以質(zhì)效考評為依據，

推行基于價(jià)值與“績(jì)效”的醫保決算

綜合以上兩個(gè)基本變量的分析，任何付費方式均存在優(yōu)劣，要實(shí)現醫保付費的精準，必須優(yōu)化對醫療服務(wù)質(zhì)效的考核評價(jià)，其中不僅要衡量單元費用的合理性，最關(guān)鍵的還要評估分析服務(wù)量的真實(shí)性。醫保部門(mén)在對醫藥機構進(jìn)行費用決算過(guò)程中，需要建立基于價(jià)值與績(jì)效的醫保質(zhì)效考評機制，著(zhù)重從醫療服務(wù)單元性指標、服務(wù)性指標、增長(cháng)性指標、周期性指標和體驗式指標五個(gè)方面，對醫療服務(wù)質(zhì)量和效率進(jìn)行綜合考核與評價(jià)，細化量化評分，依據質(zhì)效考評得分情況，對醫藥機構實(shí)施費用決算。因此，將“按效果付費”引入考評，能夠較為有效地對醫療服務(wù)量，對其質(zhì)量和效益進(jìn)行精準地測量與評價(jià)（見(jiàn)圖3）。

完善醫保談判和協(xié)議管理機制，

實(shí)施醫保付費“契約式”管理

強化醫保戰略購買(mǎi)功能，建立健全醫保談判機制和協(xié)議管理機制，努力實(shí)現為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫療、醫藥服務(wù)的目標。一方面，從戰略購買(mǎi)醫療服務(wù)來(lái)分析醫保付費“契約式”管理。醫保協(xié)議管理機制要逐漸由機構協(xié)議管理拓展到服務(wù)醫師、藥師的協(xié)議管理，將協(xié)議管理與服務(wù)質(zhì)效管控由機構延伸到人，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。醫保協(xié)議管理內容要突出各項質(zhì)效指標的實(shí)現，將質(zhì)效指標實(shí)現情況與醫保協(xié)議付費相結合，發(fā)揮醫保付費的杠桿作用，促進(jìn)醫藥機構、醫師與藥師不斷提升服務(wù)質(zhì)量、效率和水平；另一方面，從戰略購買(mǎi)部分創(chuàng )新藥來(lái)探索醫保付費“契約式”管理。應積極探索部分藥品按“療效”付費方式，借鑒美國一些保險機構與醫藥企業(yè)按“藥品療效”付費的做法。對一些創(chuàng )新藥、高價(jià)值等藥品，由醫保方與藥企通過(guò)帶量采購、戰略購買(mǎi)談判等形式，建立契約管理方式，形成風(fēng)險共擔的“按效果付費”機制。相對于傳統藥品和治療手段，實(shí)施藥品“按療效付費”，作為集團購買(mǎi)方——醫保部門(mén)關(guān)心的“效果”在于：一是總體費用有無(wú)降低，即使單元費用較高，治療周期是否縮短、醫療服務(wù)量減少；二是治愈率有無(wú)提高；三是復發(fā)率有無(wú)降低，再入院率和再次就診率是否下降。這些“效果”，都是決定了患者個(gè)體總費用下降的因素。如果確實(shí)有效，降低了整體醫療費用，則按契約付費；如果無(wú)效或未達到約定效果，則按約定拒付或扣付。從醫?？刭M的總體層面考慮，“按效果付費”是一種較為有效、可行的醫保付費新形式，需要積極探索與嘗試，有利于促進(jìn)創(chuàng )新藥品的研發(fā)與推廣，有利于醫療新技術(shù)、新項目的應用。

實(shí)際困難與解決方案

目前，“按效果付費”在醫保付費管理中，仍然存在一些困難與阻礙，需要克服和解決。

效果評斷標準難

無(wú)論是醫療服務(wù)的質(zhì)效，還是藥品的療效，目前均很難有一個(gè)科學(xué)的評斷與判定標準體系。醫療服務(wù)相較于其他服務(wù)具有特殊性和復雜性，不能通過(guò)其自身的物理特征被評估，只能在醫療服務(wù)提供完成時(shí)，由患者感知服務(wù)質(zhì)量。一方面患者感知通常具有的主觀(guān)性，另一方面疾病診斷、治療具有周期性與復雜性，很難通過(guò)科學(xué)合理的方式評判。因此，可以探索建立更具量化的客觀(guān)評價(jià)體系。醫療服務(wù)質(zhì)效評價(jià)體系建設是提升醫療機構服務(wù)質(zhì)量和完善醫保支付精準度的重要支撐，可以在國際通用的醫療質(zhì)量評價(jià)體系的基礎上，以患者感知和醫療服務(wù)結果為原則，進(jìn)行設計和指標篩選，并通過(guò)實(shí)證研究進(jìn)行完善。

信息準確采集難

對醫療服務(wù)質(zhì)效和藥品療效的基礎信息采集與整理，涉及醫療機構、醫務(wù)人員、患者等多個(gè)方面，一個(gè)節點(diǎn)信息不準確，就會(huì )導致最終整個(gè)評斷效果不準確。此外，獲取醫療機構保存的患者治療及愈后隨訪(fǎng)信息，涉及醫學(xué)倫理及患者隱私范疇，加大了信息采集的難度。因此，需要通過(guò)構建信息平臺，為數據共享提供前提。打破信息壁壘，建立綜合信息平臺，實(shí)現醫、保、藥等多方的信息共享，實(shí)現基礎數據規范化、標準化管理，為制定政策和完善支付手段提供依據。

數據分析評測難

醫療服務(wù)質(zhì)效和藥品療效的測評，涵蓋眾多指標體系，并且指標體系間也存在復雜的邏輯關(guān)系，分析測評難度大。因此，通過(guò)健全對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)數量及質(zhì)量的考核評價(jià)機制，完善考核辦法，在醫保部門(mén)對醫療機構的考評過(guò)程中，引入“按效果付費”機制，對醫療服務(wù)量、質(zhì)量和效益進(jìn)行精準測量與評價(jià)，并將考核結果與基金支付掛鉤，形成正向激勵和負向約束機制，避免醫療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

利益平衡難

一方面，區別于有形的物質(zhì)產(chǎn)品生產(chǎn)消費過(guò)程剝離的屬性，醫療服務(wù)具有不可分離性，生產(chǎn)和消費過(guò)程同時(shí)進(jìn)行，患者接受了醫療服務(wù)，醫生的服務(wù)完成，勞務(wù)即應兌現，“契約”精神所倡導的“按效果付費”，這在醫療服務(wù)管理中，很難實(shí)現；另一方面，疾病診治效果及愈后復發(fā)再入院情況難以進(jìn)行實(shí)時(shí)預估評判，對醫生技術(shù)勞務(wù)的兌現缺乏時(shí)效性，影響醫生積極性。因此，可以通過(guò)激勵機制合理引導醫生行為。醫保部門(mén)可以立足于建立合理的激勵機制，引導醫生將控費的關(guān)鍵放在提高醫療技術(shù)和治療成果上，將“患者滿(mǎn)意度”“醫療服務(wù)質(zhì)效”等評價(jià)指標與醫生績(jì)效掛鉤，提升醫療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值，引導醫生行為，實(shí)現醫療機構和醫生的“激勵相容”。

政策突破難

若對未納入國家基本醫療保險目錄范圍的部分藥品實(shí)施“按療效付費”，勢必使醫?；鹬Ц锻黄屏四夸浄秶?，不符合基本醫療保險基金管理規定，存在違規使用醫?；鸬娘L(fēng)險。因此，建議一方面，在國家或省級層面開(kāi)展部分藥品“按療效付費”談判，由各統籌區進(jìn)行協(xié)議簽訂，實(shí)施相應付費機制；另一方面，建立健全多層次的醫療保障制度體制，通過(guò)補充醫療保險談判購買(mǎi)形式，實(shí)施部分藥品“按療效付費”。

加強醫療保險醫療服務(wù)監管的思考

全面開(kāi)展智能監控，提升醫保監管精準度。

開(kāi)展醫保智能監控工作，是加強基本醫療保險的支付管理，加強醫療服務(wù)監管的內在要求，是從根本上提升基本醫療保險監管效率的突破口。大數據時(shí)代基于我們現在的移動(dòng)互聯(lián)、云計算、監控規則、人工智能等信息技術(shù)，要形成信息化、標準化、精準化全流程的監管模式。目前全國有90%的以上的統籌地區已全面開(kāi)展了醫保智能監控，為了有利于全國醫療保障數據向上集中和全國共享，實(shí)現信息的最優(yōu)集成，需要在國家醫保層面建立國家省市貫通的一體化信息系統，在已有的藥品編碼、智能監控規則、系統建設標準的基礎上，完善醫保的服務(wù)代碼，支持標準規范，最終建立全體國民的醫療保障健康大數據，為今后的醫療保障事業(yè)提供最有利的數據支持。

規范化管理，標準化陽(yáng)光運行。

為確保各類(lèi)醫保政策的準確執行，維護參保人合法權益，加強醫療保險、醫療服務(wù)監管也要體現在強化執法管理上。以標準化推進(jìn)醫療保險、醫療服務(wù)監管的規范化，在醫療保險監督執法領(lǐng)域形成完備的執法規范信息，高效的法治實(shí)施體系，嚴厲的法治監督體系意義重大。隨著(zhù)醫療保險、法律制度的逐步健全和標準化工作的深入開(kāi)展，迫切要求醫療保險監督執法推行行政執法公示制度、執法全過(guò)程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，完善執法規范，來(lái)確保醫療保險監督機構的有效履行職責，嚴格規范、公正文明的執法。

建設專(zhuān)業(yè)化的醫保監管隊伍。

醫保監管需要有足夠的專(zhuān)業(yè)監督執法隊伍去執行，以上海為例，上海2001年成立的機構，承擔了全市醫保定點(diǎn)醫療機構以及參保個(gè)人就醫、醫療行為的監督檢查制度，2011年上海市政府出臺了《上海市基本醫療保險的監督管理辦法》。2017年醫保監管隊伍被納入上海市行政執法類(lèi)公務(wù)員管理改革試點(diǎn)，完成了全體執法人員的職務(wù)套改，逐步培養專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的醫保執法隊伍。全國各地可成立專(zhuān)業(yè)的醫保執法隊伍，通過(guò)專(zhuān)門(mén)立法從法律法規層面完成監管機構的建立，強化部門(mén)的職能，打造醫保監管專(zhuān)職機構，以行政部門(mén)委托方式，授權醫保監督檢查機構，承擔基本醫療保險監督檢查的具體實(shí)施工作，防范和打擊各類(lèi)醫保的違紀違規行為。

多部門(mén)聯(lián)合，形成監管合力。

要統籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等各種手段強化監管。對于醫?；鸬谋O管，離不開(kāi)衛計委、物價(jià)、藥監等部門(mén)的支持與配合。但如何有效的形成多部門(mén)監管合力需要在宏觀(guān)層面上做好頂層設計，統籌衛生、物價(jià)、藥檢、公安等相關(guān)的監管資源。首先要明確監管主體和責任，各部門(mén)工作的定位側重點(diǎn)不同，要在聯(lián)合工作中強化合作意識，探索建立、綜合監管的聯(lián)動(dòng)工作機制。其次要健全信息共享機制，運用信息技術(shù)建立風(fēng)險預警機制，及時(shí)通報監管的相關(guān)信息，建立線(xiàn)上線(xiàn)下多部門(mén)密切合作的監管方式。三是統籌運用監管結果，形成對危害醫?；疬`規違法行為的有力震懾。

加大對損害醫療保險基金違法違規行為的懲處力度。

對于監管中發(fā)現的問(wèn)題要分類(lèi)處理，妥善解決爭議，既要避免行政的不作為，又要避免行政處罰手段的濫用。對于危害醫?；鸬倪`規違法行為，依法依規堅決懲治、懲處。對于醫保醫師可以使用約談、通報、暫?；蚪K止醫保結算，對于醫療機構可使用通報、追款、行政罰款、暫?；蚪K止醫院醫保結算。違反醫政規定的可以移送衛生局主管部門(mén)，違法犯罪的可以通過(guò)行刑銜接移送公安機關(guān)。

定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員及參保人的自我管理。

加強醫療保險、醫療服務(wù)監管，不能忽視供需雙方的自我管理，一是健全醫保誠信制度建設，開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)人員及參保人誠信管理，建立醫保誠信檔案，納入社會(huì )誠信體系。二是引導定點(diǎn)醫療機構建立院內相關(guān)監管組織，對醫保政策進(jìn)行及時(shí)宣傳，對一線(xiàn)工作人員進(jìn)行醫保監督。

原標題：關(guān)于建立基于價(jià)值“按效果付費”機制的思考