伴隨著(zhù)我國全民醫保的實(shí)現，當前就醫人次大幅增加，醫?；鹗罩б幠２粩嘣龃?，基金支付風(fēng)險也在不斷加大。濫用藥品、過(guò)渡治療、亂收費等違規行為復雜多樣，各地醫保欺詐案件屢見(jiàn)報端，都對當前的醫保監管提出了嚴峻的挑戰。在《中國醫療保險》雜志社主辦的第十一期醫保對話(huà)論壇上，專(zhuān)家就新時(shí)期下如何更好的維護參保人權益、防范基金風(fēng)險，提出了自己的思考。

長(cháng)期以來(lái)，國家對醫保監管高度重視也提出了相應要求，2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革意見(jiàn)》中，指出要完善醫療保障監管，加強對醫療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節的監管，建立醫療保險基金有效使用和風(fēng)險防范的機制，強化醫療保險對醫療服務(wù)的監控作用。2011年《社會(huì )保險法》出臺，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的法律責任。2014-2016年人社部相繼出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕54號）、《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫療保險醫療服務(wù)智能監控的通知》（人社廳發(fā)〔2015〕56號）、《關(guān)于加強社會(huì )保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號）等相關(guān)文件，對強化醫療保險和醫療服務(wù)監管，將監管延伸到醫務(wù)人員、醫療行為的有效監管方式，加強信息化、信息系統、開(kāi)展智能監控，重視醫保欺詐案件的查出移送，依法嚴懲醫保領(lǐng)域違法犯罪行為等方面工作提出了具體的要求?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出綜合監管制度和強化醫保對醫療行為的監管。

當前醫保監管存在的問(wèn)題

目前醫療保險的監管方式，仍以數據監控分析加上現場(chǎng)檢查的事中、事后監管為主，亟需實(shí)現醫保監管的信息化和智能化。同時(shí)，我國醫療保險監管能力不平衡，隊伍人員嚴重不足。我國基本醫療保險制度建立以來(lái)，一直重經(jīng)辦，輕監管，大多數地方醫療保險、醫療服務(wù)監管由經(jīng)辦機構兼任，監督執法人員不足，隨著(zhù)醫改的不斷深入，各級醫保部門(mén)承擔的醫保監管職責越來(lái)越重，醫保經(jīng)辦人員、監督執法人員嚴重不足的矛盾越來(lái)越突出，以上海為例，監督執法人員和參保人員的配備比例是1：380000，執法人員配備的嚴重不足，監管措施和防范手段的單一，一定程度上影響了打擊騙保行動(dòng)的深入開(kāi)展。

加強醫療保險醫療服務(wù)監管的思考

全面開(kāi)展智能監控，提升醫保監管精準度。

開(kāi)展醫保智能監控工作，是加強基本醫療保險的支付管理，加強醫療服務(wù)監管的內在要求，是從根本上提升基本醫療保險監管效率的突破口。大數據時(shí)代基于我們現在的移動(dòng)互聯(lián)、云計算、監控規則、人工智能等信息技術(shù)，要形成信息化、標準化、精準化全流程的監管模式。目前全國有90%的以上的統籌地區已全面開(kāi)展了醫保智能監控，為了有利于全國醫療保障數據向上集中和全國共享，實(shí)現信息的最優(yōu)集成，需要在國家醫保層面建立國家省市貫通的一體化信息系統，在已有的藥品編碼、智能監控規則、系統建設標準的基礎上，完善醫保的服務(wù)代碼，支持標準規范，最終建立全體國民的醫療保障健康大數據，為今后的醫療保障事業(yè)提供最有利的數據支持。

規范化管理，標準化陽(yáng)光運行。

為確保各類(lèi)醫保政策的準確執行，維護參保人合法權益，加強醫療保險、醫療服務(wù)監管也要體現在強化執法管理上。以標準化推進(jìn)醫療保險、醫療服務(wù)監管的規范化，在醫療保險監督執法領(lǐng)域形成完備的執法規范信息，高效的法治實(shí)施體系，嚴厲的法治監督體系意義重大。隨著(zhù)醫療保險、法律制度的逐步健全和標準化工作的深入開(kāi)展，迫切要求醫療保險監督執法推行行政執法公示制度、執法全過(guò)程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，完善執法規范，來(lái)確保醫療保險監督機構的有效履行職責，嚴格規范、公正文明的執法。

建設專(zhuān)業(yè)化的醫保監管隊伍。

醫保監管需要有足夠的專(zhuān)業(yè)監督執法隊伍去執行，以上海為例，上海2001年成立的機構，承擔了全市醫保定點(diǎn)醫療機構以及參保個(gè)人就醫、醫療行為的監督檢查制度，2011年上海市政府出臺了《上海市基本醫療保險的監督管理辦法》。2017年醫保監管隊伍被納入上海市行政執法類(lèi)公務(wù)員管理改革試點(diǎn)，完成了全體執法人員的職務(wù)套改，逐步培養專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的醫保執法隊伍。全國各地可成立專(zhuān)業(yè)的醫保執法隊伍，通過(guò)專(zhuān)門(mén)立法從法律法規層面完成監管機構的建立，強化部門(mén)的職能，打造醫保監管專(zhuān)職機構，以行政部門(mén)委托方式，授權醫保監督檢查機構，承擔基本醫療保險監督檢查的具體實(shí)施工作，防范和打擊各類(lèi)醫保的違紀違規行為。

多部門(mén)聯(lián)合，形成監管合力。

要統籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等各種手段強化監管。對于醫?；鸬谋O管，離不開(kāi)衛計委、物價(jià)、藥監等部門(mén)的支持與配合。但如何有效的形成多部門(mén)監管合力需要在宏觀(guān)層面上做好頂層設計，統籌衛生、物價(jià)、藥檢、公安等相關(guān)的監管資源。首先要明確監管主體和責任，各部門(mén)工作的定位側重點(diǎn)不同，要在聯(lián)合工作中強化合作意識，探索建立、綜合監管的聯(lián)動(dòng)工作機制。其次要健全信息共享機制，運用信息技術(shù)建立風(fēng)險預警機制，及時(shí)通報監管的相關(guān)信息，建立線(xiàn)上線(xiàn)下多部門(mén)密切合作的監管方式。三是統籌運用監管結果，形成對危害醫?；疬`規違法行為的有力震懾。

加大對損害醫療保險基金違法違規行為的懲處力度。

對于監管中發(fā)現的問(wèn)題要分類(lèi)處理，妥善解決爭議，既要避免行政的不作為，又要避免行政處罰手段的濫用。對于危害醫?；鸬倪`規違法行為，依法依規堅決懲治、懲處。對于醫保醫師可以使用約談、通報、暫?；蚪K止醫保結算，對于醫療機構可使用通報、追款、行政罰款、暫?；蚪K止醫院醫保結算。違反醫政規定的可以移送衛生局主管部門(mén)，違法犯罪的可以通過(guò)行刑銜接移送公安機關(guān)。

定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員及參保人的自我管理。

加強醫療保險、醫療服務(wù)監管，不能忽視供需雙方的自我管理，一是健全醫保誠信制度建設，開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構、醫務(wù)人員及參保人誠信管理，建立醫保誠信檔案，納入社會(huì )誠信體系。二是引導定點(diǎn)醫療機構建立院內相關(guān)監管組織，對醫保政策進(jìn)行及時(shí)宣傳，對一線(xiàn)工作人員進(jìn)行醫保監督。