隨著(zhù)國家醫療保障局的組建，我國醫保事業(yè)進(jìn)入了全新的階段，但同時(shí)也面臨著(zhù)許多壓力和挑戰，如社會(huì )預期增高、醫療新技術(shù)不斷出現、經(jīng)濟下行和醫?；鹗罩胶獾膲毫Φ忍魬?。如何應對？本文認為，除了合理引導老百姓對基本醫療保險的預期需求外，更重要的是要研究如何提高現有資金的效用效率，促進(jìn)價(jià)值醫療，減少浪費，從而實(shí)現醫?；鸬?ldquo;節流”。

2018年11月17日，《中國醫療保險》雜志社在京召開(kāi)了第十三期“醫”“保”對話(huà)論壇，來(lái)自醫保管理部門(mén)、大型醫院的大咖們圍繞“價(jià)值醫療和費用管理”的主題進(jìn)行了深入的探討和交流。北京市醫療保險事務(wù)管理所管理中心主任杜鑫系統地闡述了在新形勢下我國醫保管理的要求和面臨的挑戰，同時(shí)也提出了對于未來(lái)基本醫療保險工作的幾點(diǎn)思考。

新形勢對我國基本醫療保險管理的要求

從基本醫療保險經(jīng)辦和管理者的角度，對基本醫療保險管理主要有兩方面的要求。

首先，醫保管理者需要考慮的問(wèn)題就是基金能否達到收支平衡。在此基礎上，才是進(jìn)一步考慮如何更好地提高醫?；鸬氖褂眯?，為被保險人謀求更高的保障水平。從管理的角度，衡量醫保管理者是否合格，其最根本的要求是看醫?；鹉芊駥?shí)現收支平衡。因為真正決定基本醫療保險制度能否可持續，關(guān)鍵是要看醫?；鹉芊襁_到平衡。否則，畫(huà)再大的餅，不僅會(huì )造成企業(yè)和財政的負擔，而且被保險人的利益也無(wú)法保障。

此外，醫保能夠為參保人群提供什么樣的保障水平，其衡量的標準并非簡(jiǎn)單的政策規定，而是需要整體考慮多個(gè)相關(guān)因素，包括國家的經(jīng)濟發(fā)展水平、人口撫養率水平、預期保障水平以及整體醫療水平，同時(shí)醫保管理人員需要根據籌集的資金，通過(guò)精算來(lái)判斷國家能夠給老百姓提供什么樣的保障。管理者需要考量有限的資金能否發(fā)揮經(jīng)濟效益的最大化，與此同時(shí)，醫保還需要通過(guò)有效的管理，在醫保經(jīng)辦、參保人群和醫療服務(wù)提供者之間形成互相的制衡。

當前醫保面臨的挑戰

在新的機構改革形勢下，我國醫保事業(yè)主要面臨四大挑戰。

第一，參保人對醫保的期待越來(lái)越高，且對醫?；鸬男枨蠛椭С鲈絹?lái)越大。十九大報告中明確指出，“中國特色社會(huì )主義進(jìn)入新時(shí)代，我國社會(huì )主要矛盾已經(jīng)轉化為人民日益增長(cháng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。老百姓對于美好生活有更高的要求，因此參保人對于醫療保障需求也在不斷提高。參保人對醫保的高需求中，也包括一些誘導因素，關(guān)于健康的引導和宣教，以及對于當前尚不全面的醫療保障制度的灌輸等，這也造成參保人對于基本醫療保險的需求和當前我國的經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平并不匹配。

第二，近年來(lái)醫療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，包括藥品治療和醫療服務(wù)項目的治療。在這個(gè)過(guò)程中，我國飛速發(fā)展的醫療技術(shù)和整個(gè)基本醫療保險基金供給能力之間能否達到一種良好的平衡關(guān)系是我國基本醫療保險面臨的另一個(gè)重大挑戰。無(wú)論是藥品生產(chǎn)企業(yè)還是醫療器械的供應企業(yè)，大家都在考慮，公司的產(chǎn)品能否納入到基本醫療保險的支付范圍？但由于基本醫療保險基金的有限性，基本醫療保險則會(huì )面臨很大的壓力。

第三，當前我國的經(jīng)濟下行，很多企業(yè)均表示壓力加大。目前我國的基本醫療保險改為稅務(wù)征收，從理論層面推演，似乎醫保的收繳力度會(huì )更大，隨之實(shí)際基金盤(pán)子體量也會(huì )更大。然而，從政府部門(mén)管理的角度考慮，當前如果資金基本夠用，現階段國家則會(huì )考慮給企業(yè)減負，進(jìn)一步降低費率。然而，在這種情況下，基本醫療保險的籌資就會(huì )面臨很大的挑戰。

第四，目前我國醫?；鸪惺艿膲毫υ絹?lái)越大，如何保持醫?；鹗罩胶馐瞧毡槊媾R的現實(shí)難題。醫保管理者需要維持醫保制度的平衡和持續，首要解決的問(wèn)題就是如何達成醫?；鸬氖罩胶?。

對基本醫療保險工作的幾點(diǎn)思考

新形勢下，我國基本醫療保險工作的定位和重點(diǎn)需要根據當前時(shí)代的要求做相應調整，主要包括兩個(gè)方向。

首先，國家應合理引導老百姓對基本醫療保險的預期需求。醫保管理者應著(zhù)重考慮如何在整個(gè)社會(huì )和國家層面引導合理的預期，讓公眾形成健康的認知理念。自我國基本醫療保障制度建立以來(lái)，醫保對于公眾的引導一直處于欠缺或不到位的狀態(tài)。下一步國家需要通過(guò)正確、全面的宣傳和引導，讓參保人對社會(huì )保障和醫療保障有客觀(guān)的認知和評價(jià)。

其次，面對醫保當前的各種壓力和挑戰，醫保管理者需要研究如何提高現有資金的效用效率。那醫保資金統籌該如何做好“開(kāi)源節流”?在制度發(fā)展的宏觀(guān)層面，醫保在一定時(shí)期內基本不可能實(shí)現“開(kāi)源”，一方面國家很難再增加稅費，另一方面在制度層面也實(shí)現了應保盡保。因此當前醫保主要考慮如何“節流”，尤其是在保證參保人基本利益的前提下實(shí)現“節流”。國家需要通過(guò)減少浪費，從而提高醫?；鸬氖褂眯?。對于醫保“節流”，主要有如下思考。

第一，進(jìn)一步深化醫保支付方式改革。雖然在當前的醫療體系和框架下，醫保能夠采取的管理措施極為有限，但是支付方式作為直接和醫療機構的經(jīng)濟命脈掛鉤的手段，是醫保能夠有效管理基金支出采取的主要方式。

第二，改革并完善當前的藥品集中采購。近日，國務(wù)院通過(guò)了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，國家將通過(guò)完善帶量采購方法換取更優(yōu)惠的價(jià)格，這對于有效擠壓藥價(jià)虛高的水分具有重大作用。然而，集中帶量采購如果落到實(shí)處，同時(shí)需要“三醫”聯(lián)動(dòng)，包括醫療機構補償機制改革、醫保支付方式改革、藥品流通體制改革，國家要鼓勵藥品創(chuàng )新發(fā)展，不斷提升藥品質(zhì)量，推動(dòng)合理藥價(jià)形成。在此過(guò)程中，價(jià)格的降低將會(huì )影響原有的醫保支付標準，支付標準的降低也會(huì )影響到醫療機構參與改革的主動(dòng)性和積極性。因此下一步醫保需要系統性地思考如何更好地平衡醫藥各方之間的利益關(guān)系，從而實(shí)現整個(gè)管理機制的良性運轉。

第三，充分考量醫保對于定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)醫師的管理關(guān)系。當前我國醫保對于醫療機構仍采取協(xié)議管理的方式，部分省市做了前瞻性的探索，即開(kāi)展對定點(diǎn)醫師的管理。這些省市通過(guò)采取一些政策或行政性的干預手段，對于定點(diǎn)醫師的不合理診療行為給予一定的約束和限制。從醫保管理和設計層面，管理到具體的定點(diǎn)醫師固然更加直觀(guān)，然而在我國，有一個(gè)非?，F實(shí)的問(wèn)題，中國的醫生并不是自由職業(yè)者，需要基于醫療機構開(kāi)展執業(yè)行為。因此在整個(gè)醫保的管理設計上，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)醫師的主體關(guān)系該如何體現？作為醫保制度的設計者和管理者，下一步應該對此有更加清醒的認識和判斷。

第四，繼續深化并推動(dòng)醫保信息化和大數據的應用。當前，在全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放以及醫療費用不斷攀升的大背景下，我國醫療保險正在面臨基金收支平衡壓力大，醫療服務(wù)違規行為多發(fā)等多方面的挑戰，因此如何充分利用大數據也是當前醫保需要重點(diǎn)研究的課題。