2013年的全球疾病負擔調查結果顯示，藥物過(guò)度使用性頭痛（medicationoveruseheadache，MOH）發(fā)病率在世界范圍內為普通人口的1%-2%，在慢性每日頭痛病人中約占11%-70%，全球約有6300萬(wàn)MOH病人，在全球所有疾病的壽命損失年排名中，MOH排第18位。雖然其他原發(fā)性頭痛也可以發(fā)展成為MOH，但MOH通常是在進(jìn)行性惡化的偏頭痛的基礎上增加服用急性鎮痛藥物導致

歐洲一些國家，已經(jīng)證實(shí)了MOH比偏頭痛和緊張型頭痛對病人的影響更大。有研究顯示，平均每位MOH病人每年經(jīng)濟負擔是偏頭痛病人的3倍，緊張型頭痛病人的10倍。世界不同地區過(guò)度使用的鎮痛藥物的種類(lèi)各有不同，主要根據當地的醫療、社會(huì )和經(jīng)濟因素而改變。

當然，非甾體類(lèi)鎮痛藥物在全世界范圍內仍是最常見(jiàn)被使用的鎮痛藥物，曲普坦類(lèi)藥物在發(fā)達國家使用較多，在發(fā)展中國家使用相對較少。全世界范圍內，麥角胺的使用有所減少，特別是在美國和歐洲。MOH為難治的慢性頭痛，國際上對MOH有不少研究，國內專(zhuān)家對其臨床特征與治療也有過(guò)探討，大多趨于希望在對其發(fā)病機制的現有認識基礎上，有一個(gè)較為統一的方案來(lái)解決所有問(wèn)題。

顯然，早年提倡MOH病人首先戒藥，然后預防治療的方法在臨床實(shí)際上較難實(shí)行。近年來(lái)各國專(zhuān)家在MOH的防治方面有了一定進(jìn)展，如健康教育、藥物的戒斷與預防治療并行等程序性方法有了一定成效，但并不完美。隨著(zhù)當前疼痛學(xué)、心理學(xué)的迅速發(fā)展，需要考慮MOH慢性化的機制是否涉及到神經(jīng)病理性疼痛、心因性疼痛等方面，由此在眾多治療方法中或許可以發(fā)現相對較為個(gè)體化的治療方案。

一、MOH的定義

2013年國際頭痛協(xié)會(huì )頭痛分類(lèi)委員會(huì )（MigraineclassificationofInternationalHeadacheScoiety，MCIHS）將頭痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。

原發(fā)性頭痛指特發(fā)性疾病無(wú)其他已知病因，繼發(fā)性頭痛被認為頭痛繼發(fā)于其他疾病或外部因素（如創(chuàng )傷、手術(shù)、有毒物質(zhì)或藥物的影響或感染）。

該委員會(huì )將MOH定義為：病人存在原發(fā)性頭痛的基礎上，每月規律服用1種或多種可以對癥鎮痛的藥物大于或等于10或15天（取決于所使用的藥物種類(lèi)），連續服用超過(guò)3個(gè)月。對于單純鎮痛藥物類(lèi)，每月服用天數大于或等于15天。對于曲普坦、麥角胺、阿片類(lèi)、復方鎮痛藥物每月服用大于或等于10天。過(guò)度使用是指藥物使用的天數，而不是每次服用藥物的劑量。

ICHD-3beta以國際頭痛疾病分類(lèi)第三版，MOH的診斷標準中不需要藥物戒斷實(shí)驗和隨后頭痛癥狀的改善以確定藥物過(guò)度使用是引起頭痛的原因。MOH的危險因素包括：女性、精神共病、先前存在的疼痛和藥物過(guò)度使用、生活方式相關(guān)危險因素。

大多數女性病人有偏頭痛，或緊張型頭痛，或者兩者都有，過(guò)度使用藥物的大多數是女性，年齡在40-45歲?，F有少數國外學(xué)者質(zhì)疑MOH的概念，他們認為現存的證據不足證明藥物過(guò)度使用與頻繁頭痛的關(guān)系，相反他們認為過(guò)度使用鎮痛藥物是頭痛控制不佳的表現，而不是頭痛進(jìn)行性惡化的原因，但大多數學(xué)者同意MOH的概念。

二、MOH的分類(lèi)

除了2013年ICHD將MOH按過(guò)度使用的藥物分為各類(lèi)亞型外，基于MOH使用鎮痛藥物的種類(lèi)、病程，及是否伴隨情緒障礙，有一些學(xué)者認為可分為復雜型和簡(jiǎn)單型MOH。

復雜型MOH有以下幾個(gè)標準：MOH病人病史超過(guò)1年，使用阿片類(lèi)鎮痛藥，超過(guò)1種類(lèi)型鎮痛藥，共存的精神疾病，藥物戒斷失敗。相反，簡(jiǎn)單型MOH病人病史短于1年，過(guò)度使用非阿片、非巴比妥類(lèi)及不含咖啡因類(lèi)鎮痛藥物，無(wú)共存的精神疾病，無(wú)藥物性頭痛復發(fā)病史。

目前國內外對復雜型MOH的研究較少。

三、MOH與焦慮、抑郁的關(guān)系

MOH與精神疾病有關(guān)，最常見(jiàn)的是焦慮和抑郁。研究發(fā)現，以緊張型頭痛為原發(fā)性頭痛的MOH病人合并精神疾病的發(fā)生率更高。

Bendtsen等人發(fā)現焦慮和抑郁等情緒障礙是由較嚴重的頭痛導致，而并非是MOH病人本身所具有的人格障礙導致。通過(guò)結構性治療即戒藥和連續給予可選擇的預防性藥物，MOH病人的較嚴重頭痛、抑郁及焦慮能夠顯著(zhù)減少。

Bottiroli等人的研究結果表明，MOH的成功治療，對抑郁和焦慮癥狀的改善有顯著(zhù)影響，抑郁和焦慮的基線(xiàn)水平不能預測病人6個(gè)月后的結果，但抑郁和焦慮的持續存在為消極結果的危險因素。他們對比復發(fā)者與非復發(fā)者戒藥治療前的基本情況，發(fā)現在復發(fā)者中符合抑郁診斷的例數高于非復發(fā)者，差異具有統計學(xué)意義，然而兩組關(guān)于焦慮評分的差異無(wú)統計學(xué)意義。

作者認為抑郁和焦慮的減少來(lái)自于戒藥和預防性藥物治療本身，它也提示情緒方面的障礙是由較嚴重的頭痛導致，而并非病人自身穩定特征，這一發(fā)現似乎表明，程序性治療也可以間接延伸至心理層面。然而另一部分MOH病人對程序性治療反應不理想，更有可能是復雜型MOH，并存的抑郁焦慮使他們對慢性頭痛的程序性治療可能更無(wú)反應。這種復雜型MOH也許更需要精神心理科治療。對于病人進(jìn)行基線(xiàn)情緒障礙評估，特別是抑郁水平方面，也許對戒斷治療的結果評估提供關(guān)鍵信息，因此在對MOH程序性治療后隨訪(fǎng)的6個(gè)月內，甚至更長(cháng)時(shí)間，對情緒障礙的評估顯得非常重要。

事實(shí)上，對這部分對藥物程序性治療反應不佳及在6個(gè)月內持續存在抑郁狀態(tài)的MOH病人，應該給予多學(xué)科綜合治療，因為他們可能代表一組很難消除的慢性頭痛和抑郁緊密聯(lián)系在一起的疾病。

與對程序化治療有反應的病人相比，沒(méi)能停止過(guò)度使用藥物的病人有更多的病態(tài)心理和人格特征，Bottiroli等研究人員建議這些人轉診至“特別護理”，因為他們可能代表了具有挑戰性的MOH群體。

四、MOH的治療

1.健康教育

國外有大量文獻報道，采取簡(jiǎn)單健康教育，告知病人頻繁使用急性鎮痛藥物、慢性頭痛及MOH之間的關(guān)系，目的是發(fā)揮病人主動(dòng)性，更積極加入治療中，減少急性鎮痛藥物的攝入。對于部分MOH病人，簡(jiǎn)單健康教育告知MOH的本質(zhì)，可能足夠終止某些過(guò)度使用的藥物。

在一般人群中，以簡(jiǎn)單健康教育作為干預手段能夠改善慢性頭痛和藥物過(guò)度使用性頭痛。近來(lái)Kristoffersen等證實(shí)基于簡(jiǎn)單健康教育對46位MOH病人進(jìn)行簡(jiǎn)短干預后戒藥3個(gè)月，頭痛時(shí)間減少30.5%，鎮痛藥物使用減少50.4%，其中只有5個(gè)病人使用預防性藥物。

Rossi等在一項對過(guò)去3個(gè)月未使用預防性藥物的簡(jiǎn)單型和復雜型MOH病人，以簡(jiǎn)單健康教育合并戒斷藥物作為策略的短期隨訪(fǎng)中，發(fā)現2個(gè)月后92.1%簡(jiǎn)單型MOH和65.3%復雜型MOH能夠戒藥，80.3%的簡(jiǎn)單型MOH和57.1%的復雜型MOH頭痛頻率減少超過(guò)50%。

因此，他們推薦簡(jiǎn)單健康教育應作為MOH程序化治療管理的第一步。

2.戒斷過(guò)度使用藥物

戒斷治療主要是戒除最初導致MOH的藥物，其中包括兩種方法：完全直接戒藥和逐步戒藥。

對于MOH病人，戒斷治療是否能改善頭痛有過(guò)較多的討論。Munksgaard等研究表明結構化的戒藥程序對先前治療失敗的MOH高度有效。Olesen認為戒斷過(guò)度使用的藥物是治療MOH最主要的任務(wù)。

Zeeberg等研究認為幾乎所有的MOH病人受益于戒斷治療，在戒斷過(guò)度使用的藥物后，大約有一半MOH病人頭痛癥狀直接改善，另外一半先前對預防性藥物效果不佳的病人，在戒斷后對預防性藥物產(chǎn)生新的療效。

Kristoffersen等的研究數據表明急性鎮痛藥物攝入減少的比例越大，每月頭痛天數的減少更多。大部分學(xué)者認為戒斷藥物后，頭痛改善。目前沒(méi)有證據表明是否應該選擇直接或逐漸戒藥，但是大多數專(zhuān)家的意見(jiàn)是認為直接戒藥（非苯二氮及巴比妥類(lèi)藥物）比在4-6周內逐步戒藥效果更好，而對于過(guò)度使用苯二氮、巴比妥類(lèi)藥物，建議逐漸減藥。

根據藥物使用類(lèi)型、頭痛程度和時(shí)間及是否有共?。春?jiǎn)單型或復雜型MOH），可采取住院戒藥或門(mén)診戒藥。2011年《歐洲神經(jīng)病學(xué)雜志》發(fā)表治療MOH專(zhuān)家小組指南，作者總結為：“戒斷治療的類(lèi)型（住院、門(mén)診、僅僅建議），一般不會(huì )影響治療成功率和復發(fā)率”（A級推薦）。對于服用麥角胺、曲普坦、對乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體類(lèi)鎮痛藥物的病人，大多數頭痛專(zhuān)家推薦門(mén)診戒藥。對于不能完成門(mén)診戒藥的病人，或者合并有精神、情緒障礙（嚴重焦慮或過(guò)度使用苯二氮、巴比妥類(lèi)藥物），大多數專(zhuān)家建議住院戒藥治療。

Diener等人研究托吡酯和肉毒素A治療一部分MOH合并慢性偏頭痛病人在未進(jìn)行戒藥情況下仍有效，因此，他們認為戒斷過(guò)度使用的藥物是不必要的。

3.急性期的對癥處理

大多數病人在戒斷后第2天至第10天出現戒斷癥狀。最常見(jiàn)的戒斷癥狀是初始化的頭痛，伴隨不同程度的惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、睡眠障礙、焦慮和緊張。不同藥物的戒斷頭痛持續時(shí)間不同，使用曲普坦類(lèi)的病人持續時(shí)間最短約4天，使用麥角胺類(lèi)的病人約7天，服用鎮痛藥物的病人約10天。因此，戒斷癥狀的持續時(shí)間長(cháng)短和嚴重程度與過(guò)度使用的藥物類(lèi)型有關(guān)。

戒斷頭痛可以使用有限的既往未使用過(guò)的鎮痛藥物治療或對癥處理，包括：非甾體類(lèi)、激素、苯二氮類(lèi)鎮靜藥物等。文獻報道，在嚴重的MOH執行戒斷時(shí)，戒斷開(kāi)始后前5天出現戒斷頭痛的處理中，每天分別使用甲潑尼龍（500mgiv）、對乙酰氨基酚（4giv）、安慰劑（生理鹽水iv）處理，研究發(fā)現各組戒斷頭痛在前5天均呈現有意義減少，但各組戒斷頭痛頻率減少的差異無(wú)統計學(xué)意義。

對于偏頭痛的急性發(fā)作，大多數專(zhuān)家推薦非甾體類(lèi)鎮痛藥或曲普坦類(lèi)。在藥物過(guò)度使用的戒斷急性期，需采取與初始過(guò)度使用的鎮痛藥物不同種類(lèi)的鎮痛藥物預防過(guò)度使用，目前尚無(wú)對急性期使用對癥鎮痛的藥物最小劑量研究，最小劑量不僅能降低導致成為另一過(guò)度使用的風(fēng)險，也減少了藥物的副作用。

國內外大多數專(zhuān)家推薦急性期每周服用對癥鎮痛藥物少于2次。因此，在面對急性期戒斷性頭痛時(shí)，應嚴密監測對癥鎮痛藥物的劑量。一些病人在戒藥過(guò)程中出現焦慮癥狀，需要使用抗焦慮藥物，但應盡量避免超過(guò)1周。

4.啟動(dòng)預防性治療

目前國內外專(zhuān)家認為啟動(dòng)預防性藥物能有效降低頭痛頻率、程度，但預防性藥物應在開(kāi)始戒藥時(shí)立即加用，或戒藥成功后使用尚無(wú)循證醫學(xué)證據，大多數專(zhuān)家的意見(jiàn)支持前者。

Munksgaard等研究將MOH病人分為A、B兩組，在1年的密切隨訪(fǎng)后證明戒斷藥物使頭痛頻率有效減少，A組戒藥第1天立即加用預防性藥物，在隨訪(fǎng)第12個(gè)月時(shí)仍有88.9%病人使用預防性藥物；B組在戒藥后延遲2個(gè)月加用預防性藥物，在第12個(gè)月有56%病人使用。

B組使用預防性藥物率明顯低于A(yíng)組，因此作者建議在戒斷藥物后延遲預防性藥物的使用，能減少預防性藥物的使用，避免過(guò)多的資源浪費和藥物副作用。但是許多MOH病人在啟動(dòng)預防性藥物開(kāi)始時(shí)或之前，因為頭痛的緣故，就放棄了治療，恢復既往服用鎮痛藥物的行為模式。

因此，開(kāi)始戒藥時(shí)立即啟動(dòng)預防性藥物治療，能有效防止MOH病人恢復既往服鎮痛藥行為。

一項多中心、跨國治療研究認為通過(guò)戒藥和預防治療，MOH病人每月頭痛的時(shí)間和鎮痛藥物的攝入能夠有效減少。

根據原發(fā)性頭痛的類(lèi)型、先前治療的有效性和副作用、是否存在情緒障礙等共病，優(yōu)先選擇預防性藥物和戒藥同時(shí)啟動(dòng)。相對于原發(fā)性頭痛的類(lèi)型，可選用的預防性藥物在種類(lèi)上包括抗癲癇藥物托吡酯、丙戊酸鈉，鈣通道阻滯劑氟桂利嗪，β受體阻滯劑普萘洛爾，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林，肉毒素A等。

Sandrini等在一項為期12周，多中心、平行、雙盲、隨機、安慰劑對照對肉毒素A預防治療藥物過(guò)度使用頭痛的療效觀(guān)察中，顯示對于伴有顱周肌壓痛的MOH病人，主要終點(diǎn)（頭痛天數）和次要終點(diǎn)（急性鎮痛藥物攝入、服用鎮痛藥物的天數、頭痛強度、失殘評分）與安慰劑對比，均呈有意義減少。然而對總體MOH病人的預防性治療，肉毒素A和安慰劑對比在主要終點(diǎn)上差異無(wú)統計學(xué)意義，次要終點(diǎn)有減少，差異有統計學(xué)意義。

目前尚且不知各種預防藥物最小有效預防劑量是多少，不明確各種預防性藥物對MOH病人的確切療效，及聯(lián)合使用預防性藥物是否比單一使用效果更佳。

顯然，預防性治療還應該包括對MOH的共病，如焦慮與抑郁的有效治療。焦慮與抑郁病人表現為疼痛的軀體化癥狀與隨眠障礙已經(jīng)是十分普通的共識，這共病無(wú)疑將與頭痛形成惡性循環(huán)。

同樣，眾多報道提示慢性頭痛病人存在痛閾下降，這種下降除了心理層面的問(wèn)題，同樣還要考慮到是否存在神經(jīng)病理性疼痛的問(wèn)題，國內學(xué)者采用普瑞巴林治療MOH有效。這些證據為臨床治療策略方面提供了多個(gè)層面的思考，這也許是目前相對簡(jiǎn)單化的程序不能解決難治性MOH的根源之一。

5.非藥物治療

非藥物治療包括：枕神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)刺激、針灸治療、心理治療等。國外有研究顯示，非藥物治療能幫助MOH病人減少頭痛負擔、減少頭痛的頻率和程度。

五、預測與復發(fā)

Kristoffersen等認為過(guò)度使用的藥物種類(lèi)不能有意義地預測戒斷治療的結果。Munksgaard等研究結果發(fā)現過(guò)度使用曲普坦類(lèi)和復方鎮痛劑的MOH病人經(jīng)過(guò)治療后比過(guò)度使用單純鎮痛藥及非甾體類(lèi)藥物MOH病人有更好的結果。病人在基線(xiàn)水平有較長(cháng)時(shí)間的頭痛和高頻率使用鎮痛藥物，這些病人的戒斷成功率低。有研究報道MOH病人在戒斷的長(cháng)期隨訪(fǎng)中，有較高的復發(fā)率，隨訪(fǎng)1年MOH復發(fā)率為20%-40%。

采取緊密隨訪(fǎng)和多學(xué)科教育（醫師、理療師、心理學(xué)家、護士），1年復發(fā)率更低，隨訪(fǎng)4-6年其復發(fā)率在40%-60%。影響復發(fā)的兩個(gè)重要方面是：一是原發(fā)性頭痛的類(lèi)型（緊張型頭痛或偏頭痛合并緊張型頭痛有著(zhù)更高的復發(fā)率）；二是規律服用鎮痛藥物的時(shí)間。與過(guò)度使用其他藥物的MOH病人對比，過(guò)度使用曲普坦類(lèi)藥物，復發(fā)率較低。

六、小結

任何原發(fā)性發(fā)作性頭痛的病人，都有可能發(fā)展成為MOH，因此原發(fā)性發(fā)作性頭痛的病人是MOH的高危群體。這迫切需要提高原發(fā)性頭痛病人和專(zhuān)業(yè)人士對藥物過(guò)度使用性頭痛的認識，避免過(guò)度使用鎮痛藥物。

含有巴比妥類(lèi)、咖啡因、可待因及安定類(lèi)的復方藥物，以及復方鎮痛藥物應當完全避免使用。MOH是可以預防和治療的，限制任何一種可以治療原發(fā)性頭痛的急性鎮痛藥物的攝入是預防MOH的有效方法。治愈MOH可減輕社會(huì )經(jīng)濟負擔并提高病人生活質(zhì)量。

考慮到當前可行的治療方法的證據和過(guò)度使用急性頭痛藥物的全身毒性，Chiang等建議最佳治療方案為戒斷過(guò)度使用的藥物并加用預防性藥物。應當注意到：當成功戒斷過(guò)度使用的藥物后，原發(fā)性頭痛并未治愈，這需要我們的觀(guān)念從頭痛的急性藥物治療管理轉變至頭痛的預防。合理的預防性治療，是防止偏頭痛等原發(fā)性頭痛轉化為MOH的重要措施，在預防治療中對具有焦慮抑郁共病或神經(jīng)病理性疼痛特征的病人應考慮個(gè)體化的治療策略。