世界首例肺移植產(chǎn)婦去世！面對妊娠合并肺動(dòng)脈高壓，產(chǎn)科醫生能做什么？

4月1日，接受過(guò)世界首例高齡肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦肺移植手術(shù)的吳夢(mèng)，在從醫院回家的途中去世，享年43歲。

去年6月，吳夢(mèng)的手術(shù)被稱(chēng)為「奇跡」。

2013年，吳夢(mèng)被診斷出Esen-menger綜合癥（一種嚴重的先天性心臟病，包括房間隔缺損和主動(dòng)脈轉位），合并嚴重的肺動(dòng)脈高壓。

五年后，吳夢(mèng)在全麻ECMO（體外膜肺氧合）輔助下剖宮產(chǎn)生下了一個(gè)孩子，術(shù)后又因為遲遲不能脫機，做了房間隔缺損介入封堵術(shù)同期肺移植手術(shù)，母子才雙雙存活下來(lái)。

在很多人眼里，這是世界上絕無(wú)僅有的醫學(xué)奇跡，她的主刀醫生，被稱(chēng)作「中國肺移植第一人」的陳靜瑜，卻感到無(wú)比沉重。

1妊娠合并肺動(dòng)脈高壓(PAH)是最危險的疾病之一。

根據統計結果，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率約為百萬(wàn)分之十一，但圍產(chǎn)期死亡率卻高達30%～50%。

嚴重的肺動(dòng)脈高壓和長(cháng)期的低氧血癥還可致胎兒宮內缺氧，導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎兒生長(cháng)受限，低體重兒和早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯增加，圍生兒病死率和死亡率顯著(zhù)增加。

因此，國際和國內的肺動(dòng)脈高壓指南都明確建議：肺動(dòng)脈高壓女性避免妊娠，一旦妊娠應在12周內終止。

但是，由于部分患者有強烈的生育愿望，臨床上此類(lèi)患者并不罕見(jiàn)，就像42歲的吳夢(mèng)，還有“人間世”里25歲的吳瑩。

面對這類(lèi)患者，產(chǎn)科醫生能做的就只有與心內科、麻醉科、重癥監護病房等密切合作，加強監護，爭取安全度過(guò)妊娠和分娩期。

2孕期處理

1、一般處理：

(1)休息及飲食：

休息、低鹽飲食以及補充維生素，最低限度地減輕心臟負擔。

孕晚期避免仰臥位，側臥位臥床，減少胎兒對下腔靜脈的壓迫，保持靜脈回流通暢，避免血容量的急劇變化；

行走時(shí)可穿彈力襪，及時(shí)糾正血容量不足。

(2)定期產(chǎn)檢：

根據孕婦的心功能狀況，決定產(chǎn)前檢查的次數和是否需要住院治療等。建議患者在孕中期開(kāi)始甚至更早，到條件較好的三級醫院住院治療。

由于PAH患者對血紅蛋白水平降低的耐受性很差，即使是輕度貧血也應及時(shí)處理；

監測血氧飽和度，這是反映肺動(dòng)脈血流量，監測艾森曼格綜合征患者心臟內右向左分流的重要指標。

每次就診時(shí)進(jìn)行心功能的評估，可應用地高辛和利尿劑控制心衰，心衰糾正后，應及時(shí)終止妊娠。

(3)吸氧：

盡管目前尚沒(méi)有證據表明吸氧能改善母兒結局，但目前仍建議夜間或感覺(jué)呼吸困難時(shí)采取面罩吸氧。

2、肺血管擴張藥物：

目前證實(shí)前列環(huán)素和一氧化氮(NO)是有效的選擇性肺血管擴張劑。

依前列醇(前列環(huán)素，PGI2)或其類(lèi)似物伊洛前列素(iloprost)靜脈滴注持續給藥，能夠降低患者肺血管阻力，改善右心室功能。

與靜脈給藥相比，短期應用霧化吸入則可以更有效地降低肺動(dòng)脈壓。目前霧化吸入依前列醇及其類(lèi)似物是控制非妊娠患者肺動(dòng)脈高壓的重要藥物治療手段。

在預產(chǎn)期前幾周至分娩期內短期應用依前列醇可穩定肺動(dòng)脈壓力，從而改善產(chǎn)婦預后。

NO可以經(jīng)鼻導管、面罩或者氣管內插管給予。

已經(jīng)有給予該藥成功經(jīng)陰分娩或者剖宮產(chǎn)結束妊娠的報道，用于艾森曼格綜合征的孕婦也能降低肺動(dòng)脈壓。

NO聯(lián)合O2吸入的療效可能優(yōu)于單一氣體吸入，應用NO必須監測高鐵血紅蛋白。

由于無(wú)法監測NO吸入濃度，使用不方便而無(wú)法長(cháng)期應用，國內外均不建議將其作為長(cháng)期治療藥物。

3分娩期處理

1、終止妊娠的時(shí)機：

應根據患者心功能狀態(tài)、肺動(dòng)脈壓力高低和孕周綜合決定。

對于心功能維持在I～Ⅱ級，肺動(dòng)脈壓輕、中度升高者，可在嚴密監護下觀(guān)察、治療，爭取延長(cháng)孕周至32周以上，以提高新生兒的存活率；

如已妊娠至30周，可積極治療，盡量降低心功能惡化程度，延長(cháng)孕周，同時(shí)給予促胎兒肺成熟治療。

嚴重的心臟?。ㄈ缱辖C型心臟?。?、心功能Ⅲ～Ⅳ級或重度肺動(dòng)脈高壓孕婦盡早終止妊娠。

對難以控制的嚴重心衰，特別是危及孕婦生命時(shí)，不論胎兒是否能夠成活，都應及時(shí)終止妊娠。

2、終止妊娠的方式：

(1)早、中期妊娠：

早期妊娠應在麻醉下行人工流產(chǎn)或鉗刮術(shù)，而孕中期終止妊娠時(shí)，宜行剖宮取胎術(shù)。

麻醉可減少手術(shù)疼痛等不良刺激對心臟的影響，同時(shí)有麻醉醫師進(jìn)行手術(shù)中心電監護則更安全，麻醉應選擇對血液動(dòng)力學(xué)影響小的連續性硬膜外麻醉。

(2)晚期妊娠：

國內傾向均采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內結束分娩，避免長(cháng)時(shí)間子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的耗氧增加，選擇在持續硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，產(chǎn)婦血壓、平均動(dòng)脈壓及心率均較經(jīng)陰道分娩者變化小。

進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí)應慎重，麻醉平面不宜過(guò)高，最低限度地降低周?chē)軘U張，避免使血流動(dòng)力學(xué)惡化。

可在手術(shù)過(guò)程中及產(chǎn)后留置肺動(dòng)脈導管，以獲得準確的肺動(dòng)脈壓力、心輸出量等一系列血流動(dòng)力學(xué)指標，并可以此為依據調整藥量。

術(shù)中應注意防治仰臥位低血壓綜合征，即左側15°，上半身抬高30°，適當限制輸液量，以24h內靜滴1000ml為宜。

若選擇經(jīng)陰道分娩，應在重癥監護病房進(jìn)行，并給予持續心電監護，產(chǎn)婦不能屏氣，以免突然升高的體循環(huán)壓力導致暈厥，避免第二產(chǎn)程延長(cháng)，可選擇性進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

3、產(chǎn)后處理：

產(chǎn)后嚴密觀(guān)察陰道流血量和血氧飽和度，出血多時(shí)及時(shí)對因治療及補充血制品，因為重度肺動(dòng)脈高壓患者對避免血容量減少耐受性極差，易造成心衰死亡。

產(chǎn)后至少應住院監護1周。心功能Ⅲ級以上不宜哺乳。

同時(shí)應告知肺動(dòng)脈高壓的患者禁止再次妊娠，根據病情擇期選用相應的絕育或避孕手段；禁用口服避孕藥，因其可增加栓塞的危險。

最后，對于那些像吳夢(mèng)那樣“以命換命”，力求人生完整的孕婦，小編想說(shuō)：

女性生命的完整不是有沒(méi)有生孩子，是活出自己；

家庭的紐帶也不是孩子，是愛(ài)！