青光眼及其用藥

　　對于大多數原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者來(lái)說(shuō)，首選的是應用藥物治療來(lái)降低眼壓。對于原發(fā)性閉角型青光眼，首要的問(wèn)題是解除前房角關(guān)閉，可以進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)，使后房水經(jīng)過(guò)虹膜切除孔進(jìn)入前房，消除或減輕周邊部虹膜向前膨隆，開(kāi)放前房角。但在進(jìn)行周邊部虹膜切除術(shù)之前，需要應用藥物治療來(lái)降低眼壓和防止前房角關(guān)閉。一些原發(fā)性閉角型青光眼患者由于治療不及時(shí)或不合理，導致前房角粘連性關(guān)閉，單純施行周邊部虹膜切除術(shù)并不能降低眼壓，需要施行眼外濾過(guò)術(shù)。雖然大多數患者能在手術(shù)后能滿(mǎn)意地控制眼壓，但是仍然有相當一部分患者需要加用藥物來(lái)控制眼壓?？傊?，通過(guò)藥物治療來(lái)降低眼壓是處理青光眼的主要措施。

　　多種不同作用機制的藥物可以降低眼壓。眼部滴用的β腎上腺素受體拮抗劑或前列腺素類(lèi)似物通常是首選的藥物。在一些病例中，有必要聯(lián)合應用這些藥物，或者需要加用其他藥物，如縮瞳藥、交感神經(jīng)興奮劑及碳酸酐酶抑制劑等，以便控制眼壓。

　　在一些高眼壓或需要手術(shù)的病例中，需要緊急地降低眼壓，可以應用20%甘露醇靜脈滴注，用量可以大至500ml。

　　β腎上腺素受體拮抗藥

　　眼部滴用β腎上腺素受體拮抗劑可以有效地降低眼壓?？诜?beta;腎上腺素受體拮抗劑也可以降低眼壓，但是這種給藥方式有明顯的不良反應，因此不再應用這種方式給藥。

　　用于青光眼的β腎上腺素受體拮抗劑有卡替洛爾、左布諾洛爾、美替洛爾、噻嗎洛爾和倍他洛爾。除了倍他洛爾是選擇性的β1腎上腺素受體拮抗劑外，其余幾種都是非選擇性β1和β2腎上腺素受體拮抗劑，都有較好的降低眼壓的作用，可以根據患者的情況選用。

　　注意事項、禁忌證和不良反應眼部給藥后可以全身吸收，因此含有β腎上腺素受體拮抗劑的滴眼液禁用于心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導阻滯或未控制的心衰患者。滴用β腎上腺素受體拮抗劑后眼部不良反應包括眼部針刺感、燒灼感、疼痛、眼癢、紅斑、眼干及過(guò)敏反應(包括過(guò)敏性結膜炎和瞼結膜炎)。偶有引起角膜病變的報道。

　　β腎上腺素受體拮抗劑，或者即使是心臟選擇性的β1腎上腺素受體拮抗劑，也不能用于哮喘或有氣道阻塞性病史的患者，除非沒(méi)有其他藥物可供選擇。在可能誘發(fā)支氣管痙攣風(fēng)險的情況下，應用β腎上腺素受體拮抗劑應當格外謹慎。

　　腎上腺受體拮抗劑可能掩蓋急性低血糖癥狀，因此糖尿病患者使用腎上腺素受體拮抗劑要特別注意，尤其是原發(fā)性低血糖患者、正在接受胰島素治療或口服降糖藥物的患者。腎上腺素受體拮抗劑會(huì )掩蓋甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床體征，如心動(dòng)過(guò)速。

　　妊娠及哺乳期婦女慎用腎上腺素受體拮抗劑。

　　噻嗎洛爾：用于：(1)用于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。(2)用于某些繼發(fā)性青光眼，高眼壓癥，部分原發(fā)性閉角型青光眼以及其他藥物及手術(shù)無(wú)效的青光眼，加用本品滴眼可進(jìn)一步增強降眼壓效果。滴眼一次1滴，一日1～2次，如眼壓已控制，可改為一日1次。如原用其他藥物，在改用本品治療時(shí)，原藥物不宜突然停用，應自滴用本品的第二天起逐漸停用。

　　前列腺素類(lèi)似藥

　　拉坦前列素和曲伏前列素是前列腺素類(lèi)似藥物，可以增加房水經(jīng)脈絡(luò )膜鞏膜途徑外流。比馬前列素也是前列腺素類(lèi)相關(guān)的藥物。這些藥物可以降低高眼壓癥或開(kāi)角型青光眼患者的眼壓，作用比β腎上腺受體拮抗劑要強，而且用藥次數少，應用方便。

　　腎上腺素受體激動(dòng)藥

　　腎上腺素通過(guò)減少房水生成和增加房水經(jīng)小梁網(wǎng)的外流來(lái)發(fā)揮藥效。由于腎上腺素具有散瞳作用，因此在有發(fā)生原發(fā)性閉角型青光眼傾向的人中應用時(shí)必須謹慎，除非這些人已經(jīng)做過(guò)周邊虹膜切除術(shù)。腎上腺素的不良反應包括眼部劇烈刺痛、眼紅。腎上腺素用于高血壓和心臟病患者時(shí)應當格外小心。滴入藥物后用手指壓迫內毗角淚囊部3～5分鐘。

　　地匹福林是腎上腺素的前體藥，它比腎上腺素更快速地透過(guò)角膜，然后轉化為活性成分而發(fā)揮藥物作用。

　　溴莫尼定為選擇性α2腎上腺素受體興奮劑。在單用β腎上腺素受體拮抗藥不能滿(mǎn)意地降低眼壓的開(kāi)角型青光眼或高眼壓癥患者中，應用溴莫尼定降低眼壓是合理的。當其他降眼壓藥物不能滿(mǎn)意地控制眼壓時(shí)，溴莫尼定可以作為輔助治療。

　　溴莫尼定Brimonidine

　　【適應證】用于降低開(kāi)角型青光眼和高眼壓癥患者的眼壓。

　　【注意事項】(1)用藥后困倦會(huì )影響到熟練工作的完成，例如駕駛車(chē)輛。

　　(2)滴用本品至少15分鐘后才可配戴接觸鏡。

　　(3)同時(shí)使用其他滴眼液時(shí)，每種藥物的滴用時(shí)間至少間隔5分鐘。

　　【禁忌證】(1)嚴重心血管疾病、腦或冠狀動(dòng)脈供血不足、肢端動(dòng)脈痙攣綜合征、直立性低血壓、抑郁癥、肝腎功能不全患者禁用。

　　(2)孕婦及哺乳期婦女禁用。

　　(2)使用單胺氧化酶抑制劑治療的患者禁用。

　　【不良反應】眼部反應包括結膜充血、灼燒、刺痛、眼癢、過(guò)敏、結膜濾泡增生、視覺(jué)障礙、瞼緣炎、流淚、角膜糜爛、淺層點(diǎn)狀角膜炎、眼痛、分泌物、眼干、眼部刺激、眼瞼炎癥、結膜炎、畏光。此外還有高血壓、頭痛、抑郁、口干、疲勞、困倦。較少見(jiàn)的不良反應有味覺(jué)障礙、心悸、頭昏、暈厥、鼻炎、鼻干。

　　【用法和用量】滴眼一次1滴，一日2次。對眼內壓在下午達高峰的患者或需要額外控制眼壓者，下午可增加1滴。

　　【制劑與規格】溴莫尼定滴眼液：5ml：10mg。

　　碳酸酐酶抑制藥

　　碳酸酐酶抑制劑，如乙酰唑胺、布林佐胺可以通過(guò)減少房水生成來(lái)降低眼壓。當全身使用碳酸酐酶抑制劑時(shí)可以減少尿量。

　　乙酰唑胺可以通過(guò)口服和靜脈注射給藥，可作為降眼壓治療的輔助用藥。乙酰唑胺是硫胺類(lèi)藥，偶爾能引起血液病、皮疹及與硫胺類(lèi)藥物有關(guān)的不良反應。一般不推薦長(cháng)期使用。

　　布林佐胺是眼部滴用的碳酸酐酶抑制劑，應用于β腎上腺素受體拮抗藥療效差的患者或那些禁用β腎上腺素受體拮抗藥的患者。它可以單獨使用或作為眼部滴用β受體阻滯藥的輔助用藥。使用后很少全身吸收，因此很少會(huì )引起磺胺藥的不良反應。但如果發(fā)生嚴重的不良反應，則需要停藥。

　　擬M膽堿藥

　　滴用縮瞳劑后可使瞳孔縮小。對于閉角型青光眼來(lái)說(shuō)，瞳孔縮小可以拉緊虹膜，使周邊部虹膜從房角前壁拉開(kāi)，從而使前房角開(kāi)放而降低眼壓。對于開(kāi)角型青光眼來(lái)說(shuō)，縮瞳劑通過(guò)收縮睫狀肌而引起小梁網(wǎng)眼張開(kāi)，促使房水外流管道開(kāi)放，增加房水外流，從而降低眼壓。

　　毛果蕓香堿Pilocarpine

　　【適應證】(1)用于急性閉角型青光眼，慢性閉角型青光眼，開(kāi)角型青光眼，繼發(fā)性青光眼等。本品可與其他縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、擬交感神經(jīng)藥物或高滲脫水劑聯(lián)合用于治療青光眼。

　　(2)用于檢眼鏡檢查后，用本品滴眼縮瞳以抵消睫狀肌麻痹劑或擴瞳藥的作用。

　　【注意事項】(1)瞳孔縮小常引起暗適應困難，應告知需在夜間開(kāi)車(chē)或從事照明不好的危險職業(yè)的患者特別小心。

　　(2)定期檢查眼壓。如出現視力改變，需查視力、視野、眼壓描記及房角等，根據病情變化改變用藥及治療方案。

　　(3)為避免吸收過(guò)多引起全身不良反應，滴眼后需用手指壓迫淚囊部1～2分鐘。JVS、用(4)如意外服用，需給予催吐或洗胃；如過(guò)多吸收出現全身中毒反應，應使用阿托品類(lèi)抗膽堿藥進(jìn)行對抗治療。

　　(5)哮喘，急性角膜炎患者慎用。

　　(6)孕婦及哺乳期婦女慎用。

　　(7)兒童慎用。因患兒體重輕，易用藥過(guò)量引起全身中毒。

　　【禁忌證】任何不應縮瞳的眼病患者，如虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性青光眼等患者禁用。

　　【不良反應】(1)縮瞳劑引起的睫狀肌痙攣會(huì )導致頭痛和偏頭痛，在滴用縮瞳劑的最初2～4周較為嚴重。

　　(2)眼部不良反應包括眼部灼燒感、眼癢、刺痛、視力模糊、結膜充血、近視、晶狀體變化、玻璃體積血、瞳孔阻滯。

　　(3)流涎、出汗、胃腸道反應和支氣管痙攣等全身性不良反應罕見(jiàn)。

　　【用法和用量】(1)滴眼液滴眼。①慢性青光眼：0.5%～4%溶液，一次1滴，一日1～4次。②急性閉角型青光眼急性發(fā)作期：l%～2%溶液，一次1滴，每5～l0分鐘1次，3～6次后每l～3小時(shí)1次，直至眼壓下降(注意：對側眼每6～8小時(shí)滴眼1次，以防對側眼閉角型青光的發(fā)作)。③縮瞳：對抗散瞳作用，1%溶液滴眼1滴，2～3次；先天性青光眼房角切開(kāi)或外路小梁切開(kāi)術(shù)前，1%溶液，一般滴眼1～2次；虹膜切除術(shù)前，2%溶液，一次1滴。

　　(2)眼膏點(diǎn)眼，每晚涂擦１次。

　　【制劑與規格】硝酸毛果蕓香堿滴眼液：(1)10ml：50mg；(2)10ml：100mg；(3)10ml：200mg。

　　硝酸毛果蕓香堿眼膏：2g：40mg。

　　高滲藥

　　高滲藥，如靜脈注射的甘露醇，口服的甘油鹽水，都是快速有效的短期降眼壓藥物，常用于降低急性閉角型青光眼和一些繼發(fā)性青光眼的眼壓。高滲劑也用于內眼手術(shù)前減少玻璃體容積。靜脈給藥的高滲劑的降眼壓作用比口服高滲劑強，起效快。

　　甘露醇：用于降低眼內壓，其他降眼內壓藥無(wú)效時(shí)或眼內手術(shù)前備用。(其他見(jiàn)第1章-神經(jīng)與精神疾病用藥)。