青光眼是世界首位的不可逆性致盲眼病。流行病學(xué)研究結果顯示，全球40歲以上人群中約有6000萬(wàn)人罹患青光眼，其中840萬(wàn)人因青光眼而雙眼致盲。由于我國人口眾多，青光眼患病人群總數多于其他國家，流行病學(xué)研究結果顯示我國40歲以上人群青光眼患病率約為2.6%，患病例數約為1500萬(wàn)，其中225萬(wàn)～450萬(wàn)患者將因此而致盲。因此，青光眼已成為我國的重大公共衛生問(wèn)題。

　　據中華醫學(xué)會(huì )統計，我國共有眼科醫師約3萬(wàn)人，其中青光眼專(zhuān)業(yè)醫師不足500人，同時(shí)由于我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫療衛生水平差別較大，各地區的眼科發(fā)展也存在巨大差別。經(jīng)濟發(fā)達地區的縣級醫院有的已經(jīng)購置如超聲生物顯微鏡（UBM）、眼底照相機、光學(xué)相干斷層成像儀（OCT）等眼科設備，而經(jīng)濟欠發(fā)達地區可能僅有裂隙燈等基本眼科檢查設備。因此，在我國的青光眼診療過(guò)程中，出現了兩個(gè)極端，一方面是不重視青光眼的基本檢查法，過(guò)度依賴(lài)高新設備，導致青光眼的過(guò)度診斷；另一方面是由于不能很好地掌握青光眼的基本檢查法，導致青光眼的誤診和漏診。重視青光眼的基本檢查法，培訓基層眼科醫師掌握青光眼的基本檢查，對青光眼的防治具有重要意義。

　　青光眼的基本檢查法包括四方面：眼壓測量，房角評價(jià)，眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層判讀，視野判讀。本文將分別討論針對基層眼科醫師的四種基本檢查法目前在臨床應用方面存在的誤區和基層眼科需要重視并開(kāi)展的工作。

　　1眼壓測量

　　眼壓是青光眼最基本的測量參數。大部分青光眼是由于眼壓升高導致視神經(jīng)、視野出現特征性損害的一組疾病，因此獲得較為準確的眼壓數值對于青光眼的診治非常重要。臨床工作中經(jīng)常出現的問(wèn)題是基層眼科醫師根據1次或2次患者的眼壓測量值高于正常值，即診斷為青光眼，并行手術(shù)治療，出現這種情況是由于不了解眼壓測量的基本原理以及不清楚如何解讀眼壓的測量結果。

　　目前眼壓計的設計原理均是根據Imbert-Fick原理設計的，這一原理假設眼球是一個(gè)理想的球體，角膜和鞏膜的物理特性一致，角膜本身不具有彈性，淚液無(wú)表面張力，給予眼球壓力時(shí)，眼球容積不會(huì )發(fā)生改變；此時(shí)給予眼球一個(gè)與眼內壓力平衡的外界壓力時(shí)，這一外界壓力即為眼內壓力。但在現實(shí)生活中，上述條件均不存在；因此，所有的眼壓計獲得的眼壓值和真實(shí)眼壓有一定差距。如果不理解眼壓測量的基本原理和不同眼壓計的優(yōu)缺點(diǎn)，即易出現誤診。

　　目前臨床上應用的眼壓計主要分為兩種：壓陷式眼壓計和壓平式眼壓計。壓陷式眼壓計主要以schiotz眼壓計為代表，其特點(diǎn)為：操作簡(jiǎn)單，易攜帶，價(jià)格低廉，患者臥位檢查；缺點(diǎn)為：誤差較大，測量時(shí)需接觸角膜，有感染的風(fēng)險。schiotz眼壓計主要應用于偏遠地區，先天性青光眼或老年臥床患者。使用schiotz眼壓計減少誤差的關(guān)鍵是測量后應校正測量結果，相關(guān)表格可于《臨床青光眼學(xué)》查到。壓平眼壓計的主要代表為Goldmann眼壓計，Goldmann眼壓計是目前眼壓測量的“金標準”，是測量結果最接近于真實(shí)眼壓的測量設備。但其價(jià)格較貴，需要安裝在裂隙燈上，不易攜帶，學(xué)習曲線(xiàn)較長(cháng)，測量時(shí)與角膜接觸，易損傷角膜。

　　Goldmann眼壓計的測量結果需根據角膜厚度進(jìn)行校正。非接觸眼壓計是目前應用較多的一類(lèi)眼壓計，其特點(diǎn)為：不接觸角膜，無(wú)感染風(fēng)險，操作簡(jiǎn)單，學(xué)習曲線(xiàn)短，容易掌握，其缺點(diǎn)為：價(jià)格昂貴，測量誤差有時(shí)較大，不易攜帶。

　　在基層醫院眼科具備schiotz眼壓計即可很好地開(kāi)展工作。同時(shí)需要注意的是眼壓測量單次結果并不能說(shuō)明問(wèn)題。由于眼壓和血壓等其他機體參數一樣，具有晝夜節律的改變，因此，在青光眼特別是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的診斷和治療隨訪(fǎng)中，24小時(shí)眼壓測量具有非常重要的意義。眼壓測量的結果還需同時(shí)結合眼底和視野改變，如果具有特征性的青光眼眼底和視野改變，才能診斷為青光眼。

　　2房角檢查法

　　房角是眼內房水外引流出眼球的重要結構，房角組織的任何改變均可能造成眼壓的變化。房角鏡檢查是對房角結構進(jìn)行觀(guān)察的重要手段。房角鏡不但可以判斷房角的關(guān)閉和開(kāi)放，還可以觀(guān)察小梁網(wǎng)色素沉著(zhù)、小梁網(wǎng)血管、小梁網(wǎng)上的炎性細胞等，因此，其在青光眼診斷中的作用不可替代。由于房角鏡檢查的學(xué)習曲線(xiàn)較長(cháng)，同時(shí)近年UBM的廣泛應用，很多臨床醫師使用UBM檢查替代房角鏡檢查，不重視房角鏡的學(xué)習和使用，造成目前廣大基層眼科醫師甚至較大醫院的眼科醫師未能掌握房角鏡檢查法。UBM是利用高頻超聲對眼前節進(jìn)行成像，觀(guān)察房角的開(kāi)放程度和虹膜睫狀體的形態(tài)。由于UBM沒(méi)有改變房角的形態(tài)，可以被認為是房角的靜態(tài)檢查，同時(shí)UBM不能觀(guān)察到360°房角的關(guān)閉情況，只能獲得4個(gè)或8個(gè)房角切面圖，因此觀(guān)察范圍較房角鏡小，也不能觀(guān)察到小梁網(wǎng)色素沉著(zhù)及小梁網(wǎng)新生血管等改變，并且對于房角貼附性關(guān)閉，UBM亦不能判斷，但利用房角鏡的動(dòng)態(tài)檢查法即可鑒別。

　　綜上所述，房角鏡檢查是UBM不能替代的，同時(shí)房角鏡價(jià)格低廉，易攜帶，適合基層醫院使用。UBM的優(yōu)點(diǎn)為能夠判斷房角關(guān)閉的機制，同時(shí)還能夠觀(guān)察虹膜后的結構，為原發(fā)性閉角型青光眼的下一步治療提供指導建議。房角鏡和UBM在臨床上是互補關(guān)系，由于UBM價(jià)格較昂貴，在基層醫院眼科，掌握房角鏡檢查法即可滿(mǎn)足對青光眼的診斷。

　　3眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層觀(guān)察

　　青光眼特征性眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層改變是青光眼診斷的核心。最近的美國視覺(jué)與眼科研究協(xié)會(huì )（ARVO）會(huì )議上世界青光眼協(xié)會(huì )原發(fā)性開(kāi)角型青光眼共識已將特征性眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層改變作為青光眼診斷的唯一要點(diǎn)。這也是基層眼科醫師診斷青光眼的難點(diǎn)之一。青光眼特征性眼底視盤(pán)和神經(jīng)纖維層改變包括杯盤(pán)比擴大、盤(pán)沿切跡、盤(pán)沿線(xiàn)狀出血、神經(jīng)纖維層楔狀缺損等。使用直接檢眼鏡觀(guān)察眼底，放大倍數大，但沒(méi)有立體感，對于視杯邊緣的判斷較為困難。目前建議使用裂隙燈前置鏡觀(guān)察視盤(pán)，除可獲得清晰的立體圖像外，對視杯邊緣、血管走行、盤(pán)沿切跡的判斷均優(yōu)于直接檢眼鏡。前置鏡價(jià)格低廉，借助裂隙燈即可使用，簡(jiǎn)單方便，適合基層眼科醫師使用；唯一的缺點(diǎn)是成像為倒像，初學(xué)者需要一定的時(shí)間學(xué)習掌握。

　　4視野判讀

　　青光眼特征性視野改變是青光眼診斷的標準之一。目前常用的視野為電腦靜態(tài)視野，主要評價(jià)30°范圍內視網(wǎng)膜光敏感度的變化。視野判讀存在的問(wèn)題在于很多臨床醫師主要根據視野結果中的灰度圖判斷視野損害的嚴重程度，灰度圖是根據視野的原始數據圖產(chǎn)生的，其中白內障、玻璃體混濁等屈光間質(zhì)的因素會(huì )影響灰度圖的結果，因此單純根據灰度圖判斷青光眼視野損害程度存在誤差。對視野的判讀首先應閱讀視野質(zhì)量控制參數，判讀視野結果的質(zhì)量是否可信，這些參數包括固視丟失、假陽(yáng)性和假陰性。

　　如結果可信，方可進(jìn)行下一步判讀，如結果不可信，需患者重新復查視野。當質(zhì)量控制參數顯示結果可信后，需要關(guān)注的是模式偏差概率圖中的監測點(diǎn)的光敏感度下降的概率，同時(shí)還應關(guān)注半側視野比較參數、平均光敏感度變異和模式偏差變異，根據上述結果判讀視野是否正常，是否屬于青光眼視野改變。

　　青光眼的四種基本檢查法簡(jiǎn)單易行，特別是眼壓測量、房角檢查和眼底判讀，使用眼科基本檢查設備如裂隙燈，再配備眼壓計、房角鏡、前置鏡即可完成，同時(shí)價(jià)格低廉，易于在基層醫院開(kāi)展。因此，應重視對青光眼基本檢查法的培訓和推廣，提高基層眼科醫師的青光眼診斷水平，為我國青光眼的防治做好技術(shù)儲備。