強調原發(fā)性青光眼患者嚴格遵從醫囑用藥即提高用藥依從性，直接關(guān)系到其治療效果和預后。本文從提高患者對青光眼長(cháng)期治療的重要性和必要性認識，選擇用藥種類(lèi)和滴用次數少的治療方案，充分考慮藥物副作用、費用及藥品供應便利性因素，加強醫患溝通、提高患者對治療滿(mǎn)意度等方面探討如何提高青光眼患者的用藥依從性。

　　關(guān)鍵詞：青光眼/治療；用藥依從性

　　青光眼（本文主要指原發(fā)性青光眼）是一種致盲性眼病，大多數患者的病情發(fā)展緩慢，一些患者常在不知不覺(jué)中失明，遺憾的是目前尚缺乏根治的辦法，唯一有效的治療是通過(guò)長(cháng)期而穩定的降眼壓手段（包括藥物、激光、手術(shù)等）來(lái)控制疾病的進(jìn)展，防止失明。局部滴用降眼壓滴眼劑是最廣泛使用的藥物治療方法。絕大多數青光眼患者需要接受長(cháng)期甚至終生的降眼壓滴眼劑治療，這也就意味著(zhù)患者可能需要數年甚至數十年定時(shí)、規律地滴用滴眼劑，無(wú)疑這對患者、家屬、眼科工作者均是一個(gè)巨大的挑戰。用藥依從性是指患者用藥與醫囑的一致性。如果患者不遵從醫囑或未很好地遵從醫囑，不規律或不合理地用藥，即用藥依從性差，那么患者眼壓會(huì )控制不良，病情就會(huì )繼續進(jìn)展，治療就達不到預期的保存有用視力的效果。文獻報告，我國青光眼患者用藥依從性差者近40%。然而，對于這種情況，眼科醫務(wù)工作者常常知之較少甚至未得到足夠的重視。提高患者的用藥依從性，直接關(guān)系到青光眼患者的治療效果和預后，是目前我國乃至全球青光眼防治過(guò)程中面臨的一個(gè)巨大挑戰。對此必須引起醫患雙方的高度重視，在了解影響患者用藥依從性因素的基礎上，從以下幾方面著(zhù)力提高青光眼患者的用藥依從性。

　　一、提高青光眼患者對長(cháng)期治療重要性和必要性的認識

　　許多患者不清楚原發(fā)性青光眼屬于終生性疾病，其發(fā)展通常緩慢，疾病發(fā)展過(guò)程中常常沒(méi)有自覺(jué)癥狀，即使數月不按時(shí)用藥，通常也未必直接引起視力下降或任何不適，這不像癲癇或高血壓患者，漏服藥物會(huì )迅速引起癲癇發(fā)作或血壓失控導致頭痛甚至腦中風(fēng)等嚴重后果。青光眼則不同，停用藥物后，病情進(jìn)展所引起的視功能損害加重的嚴重后果可能需要數年才能被患者本人感覺(jué)到，但這時(shí)往往已經(jīng)不可挽救了。青光眼的這種病情演變特點(diǎn)也是患者用藥依從性差的最重要原因。

　　患者剛被確診為青光眼時(shí)，一般會(huì )表現比較焦慮，希望徹底根治青光眼，對疾病的治療比較積極和配合，但是當藥物治療使眼壓下降后，有的患者誤認為青光眼已經(jīng)被控制、甚至已被治愈，自己沒(méi)有什么不適癥狀，滴眼劑就不再需要使用了；另外一些患者則憑自己的感覺(jué)用藥：在沒(méi)有不適癥狀時(shí)，擅自停藥，而當出現眼部不適時(shí)（常常與青光眼無(wú)關(guān)的癥狀如眼干澀、飛蚊癥等），則擅自增加用藥?；颊邔η喙庋鄣牟焕斫夂驼J識誤區，是導致患者治療特別是用藥依從性差的關(guān)鍵因素之一，由此對患者造成嚴重視功能損害的例子并不少見(jiàn)。

　　圖1用藥依從性差的后果?；颊吲?，57歲。2012年2月初診時(shí)眼底像（A）及視野（B），2年來(lái)未規律用藥及復查，2014年2月復診時(shí)眼底像（C）及視野（D）

　　由上可見(jiàn)，在患者中青光眼知識的普及和健康教育非常重要。首先從社會(huì )層面，政府的衛生保健管理部門(mén)應支持和完善國民的健康知識普及的途徑，通過(guò)各種媒體（如報刊、書(shū)籍、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)、手機微信、等）大力進(jìn)行宣傳工作；醫療機構應積極參與其中，力所能及地舉辦各種類(lèi)型的防治青光眼知識普及的教育活動(dòng)。但是單純依靠這類(lèi)泛泛的患者健康教育，還遠遠達不到較好的效果，畢竟患者的治療依靠眼科醫生，患者最信任的也是眼科醫生，只有在患者接受上述健康教育的基礎上，所主診的醫生提供更具體、更現實(shí)的青光眼保健指導，才能取得最好的效果。

　　作為眼科醫生，每天需要診治大量患者，在繁忙的門(mén)診、病房工作中要求對每位青光眼患者都做詳盡的青光眼健康教育，似乎有些勉為其難，但是讓患者了解青光眼的疾病特點(diǎn)以配合治療是醫生的職責，特別是對于新確診的青光眼患者，醫生必須言簡(jiǎn)意賅地向其說(shuō)明青光眼不能根治的特點(diǎn)、長(cháng)期治療堅持用藥以及定期隨訪(fǎng)的重要性；并在患者之后的隨訪(fǎng)就醫過(guò)程中，醫生同樣需要及時(shí)與患者簡(jiǎn)短而有效地交流，達到對青光眼患者的知識普及和教育目的。

　　當然患者的文化程度也影響用藥依從性，對于受教育程度低的患者，醫生需要特別關(guān)注用藥依從性的問(wèn)題。

　　二、選擇用藥種類(lèi)少和滴藥次數少的治療方案并進(jìn)行用藥方法和方案指導

　　青光眼局部藥物治療常常需要兩種以上滴眼劑的聯(lián)合使用，如果每種滴眼劑每天需要滴用兩次，即使只用兩種滴眼劑，每天就需要滴用四次，而且往往需要根據眼壓的峰值和藥物的作用特點(diǎn)，規劃出每天不同時(shí)間段的點(diǎn)藥種類(lèi)。如此復雜的用藥程序，即使對于精力充沛、記憶力好的年輕人，都尚不容易長(cháng)期堅持規律用藥，更何況青光眼患者大多是記憶力差、行動(dòng)遲緩的老年人！所以醫生在保證降眼壓效果的同時(shí)，盡可能選擇用藥種類(lèi)少、滴用次數少的藥物治療方案就顯得非常重要。國外研究表明，簡(jiǎn)化治療方案能使患者的用藥依從性提高6%~20%。建議選擇降眼壓效果強而用藥次數少的藥物，如前列腺素衍生劑滴眼劑（如曲伏前列素、拉坦前列素、貝美前列素等）是目前降眼壓效果最強、每天只需滴用一次的藥物。

　　對于剛開(kāi)始用滴眼劑的患者要進(jìn)行滴眼方法指導。告知患者滴眼時(shí)，頭后仰，眼球向上方注視，一手將下眼瞼拉開(kāi)暴露下穹窿部而滴藥；滴藥時(shí)不要直接將藥液滴到角膜上；不要將眼藥瓶頭接觸眼部以免污染；滴藥后輕輕閉眼5分鐘；為了避免全身性副作用可壓迫淚囊區1-2分鐘；種藥物同時(shí)應用時(shí)應當間隔5-10分鐘等。胡雅斌等介紹的方法也可參考。

　　建議為患者提出具體的用藥方法指導，并列出滴藥時(shí)間表，最好與患者的作息習慣相掛鉤，如早餐前、晚飯后、睡前等等時(shí)間點(diǎn)，方便讓患者逐漸養成滴藥的習慣，使滴眼藥和吃飯、睡覺(jué)、運動(dòng)一樣成為生活中不可或缺的一部分；建議患者將滴眼劑瓶子放在醒目看得見(jiàn)的位置，如牙杯旁、鬧鐘旁等等，對于上班族，要給予足夠的藥品，方便患者在工作場(chǎng)所和家里均有藥品使用。

　　三、選擇藥物時(shí)應充分考慮藥物的副作用、費用以及藥品供應等因素

　　滴眼劑的長(cháng)期使用可能會(huì )引起一些全身以及眼部的副作用，這也是患者用藥依從性差的重要原因。醫生應充分認識每種藥物的副作用，也必須了解患者的一般情況和全身、眼部狀態(tài)，選擇藥物時(shí)，盡可能避免和減少藥物的副作用對患者用藥依從性造成不良的影響。除了諸如β受體阻滯劑可能導致心血管、呼吸系統的全身性不良反應外，一些看似不太重要的副作用也需引起重視，如長(cháng)期應用前列腺素衍生劑滴眼劑可能引起睫毛變長(cháng)、黑眼圈、眼充血等容貌方面的問(wèn)題，對于某些演員、教師和生意場(chǎng)上的人，其長(cháng)期使用需要注意解釋說(shuō)明。

　　長(cháng)期應用滴眼劑，其中含有的防腐劑可能會(huì )對眼表產(chǎn)生不良影響，從而使患者出現干眼等各種不適，選擇含有對眼表溫和的、低濃度防腐劑的滴眼劑，以及選擇滴眼次數少的滴眼劑，能減少其不良反應。醫生應耐心傾聽(tīng)患者用藥后的感受，努力減輕藥物引起的各種副作用，必要時(shí)及時(shí)更換為更適合患者的藥物。

　　長(cháng)期的青光眼局部藥物治療，其費用問(wèn)題也是需要考慮的。對于某些患者較高費用的擔憂(yōu)也是影響患者用藥依從性的重要因素。在我國，一方面一些地區缺乏強效的前列腺素衍生劑滴眼劑，另一方面相當一些地區前列腺素衍生劑滴眼劑尚未進(jìn)入醫?；蛘哚t保報銷(xiāo)的比例較低。使用前列腺素衍生劑滴眼劑每天所需的費用是國產(chǎn)噻嗎心安滴眼劑的幾十倍。在選擇藥物時(shí)，除了考慮藥物的治療效果、副作用外，還應考慮各種藥物的費用以及患者的經(jīng)濟承受能力，這對于來(lái)自廣袤的農村等經(jīng)濟欠發(fā)達、醫保覆蓋薄弱地區的患者尤為重要。選擇有效的、患者經(jīng)濟上能夠承受、并且藥品能夠長(cháng)期保證供應的藥品，是目前在我國保證及提高青光眼患者用藥依從性的重要環(huán)節之一。

　　四、加強醫患溝通，提高患者對治療的滿(mǎn)意度

　　用藥依從性差的另一重要原因是患者對醫生缺乏信任，或者不滿(mǎn)意醫生所提供的治療?；颊咭虼丝赡茉诙嗉裔t院同時(shí)就診，或者干脆中斷隨訪(fǎng)復診，這其中也包含目前我國醫患關(guān)系緊張等等復雜的原因。但不可否認的是，缺乏醫患間的相互溝通也是青光眼患者用藥依從性差的原因之一。如果醫護人員努力提高與患者的溝通技巧，盡可能耐心地傾聽(tīng)患者的各種抱怨，解決他（她）們的各種不適癥狀以及治療過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，督促患者定期來(lái)醫院復查就醫，及時(shí)提醒患者按醫囑用藥，無(wú)疑可極大地提高患者的信任度以及對治療的滿(mǎn)意度，從而提高對藥物治療的依從性。醫生面對來(lái)復查的青光眼患者時(shí)，需要假設患者用藥依從性差，詢(xún)問(wèn)“您有否忘記點(diǎn)藥？”可能比“您是否按時(shí)點(diǎn)藥了？”更容易發(fā)現依從性差的問(wèn)題；檢查在單位時(shí)間內已經(jīng)滴完的滴眼劑瓶子數量，可大致推斷是否按醫囑用藥并記錄在患者病歷本上。

　　青光眼患者多為年老體弱、生活自理能力較差，自我滴用滴眼劑相當困難，家屬或保姆往往是患者復查就醫以及滴用眼藥的實(shí)施者或監督者，加強對他（她）們的青光眼知識教育、與他（她）們及時(shí)溝通非常重要。在患者就醫時(shí)，對于治療方案和眼藥要求的解釋?xiě)M量使患者和家屬均能了解和掌握。

　　五、結語(yǔ)

　　原發(fā)性青光眼是一類(lèi)終生性疾病，長(cháng)期使用降眼壓滴眼劑是治療中最廣泛使用的方法，患者用藥依從性好壞直接影響治療效果，依從性差所引起的嚴重后果不易被馬上察覺(jué)。作為眼科醫務(wù)工作者必須清楚地認識到，用藥依從性差的青光眼患者不在少數，甚至多于我們一般的想象。因此提高青光眼患者的用藥依從性，成為青光眼治療中面臨的巨大挑戰，對此必須引起眼科醫務(wù)工作者的高度重視。只有提高患者對青光眼長(cháng)期治療重要性和必要性的認識，在給患者治療時(shí)選擇用藥種類(lèi)少、滴用次數少的藥物治療方案，選擇藥物時(shí)充分考慮藥物的副作用、費用以及藥品供應等因素，加強醫患溝通、提高患者對治療的滿(mǎn)意度，才能最大限度地提高患者的用藥依從性。期待著(zhù)研發(fā)出降眼壓作用更強、作用時(shí)間更長(cháng)、用藥次數更少、費用較低、副作用更少、保存更方便的抗青光眼藥物，這對從根本上提高青光眼患者的用藥依從性具有重要意義。