白內障術(shù)后眼內炎的預防舉措

　　每一位眼科醫師都需要處理白內障手術(shù)并發(fā)癥以及提高手術(shù)技巧的建議，這是ICOI存在的其中一個(gè)原因。從整個(gè)社會(huì )的角度來(lái)看,我們非常注重教學(xué)、訓練，并且從白內障和屈光手術(shù)各個(gè)方面教導年輕醫師，往往會(huì )在眼科會(huì )議中適當給他們提供建議。為他們提供基礎的超聲乳化術(shù)課程之外，還有機會(huì )在實(shí)驗室的監督下學(xué)習不同的操作手法，從切口、撕囊到如何注入黏彈劑、如何縫合(雖然現在大多采用小切口手術(shù))。一些醫生常常甚至都沒(méi)有被培訓過(guò)如何處理切口，這是基本的教學(xué)水平，也是實(shí)驗室經(jīng)驗。我們也會(huì )為他們提供了練習室，參加他們的教學(xué)課程和講座前的教學(xué)課程，他們可以安靜地自己在練習室練習各種白內障和屈光手術(shù)的各種手術(shù)方法，甚至還可以練習飛秒激光手術(shù)。

　　為了舉例說(shuō)明,有資深的主持人就如果發(fā)生核碎裂、如何完成撕后囊進(jìn)行詳細說(shuō)明。隨后演示了有關(guān)案例以及我是如何完成這一手術(shù)的視頻，并對該案例進(jìn)行了討論，聽(tīng)講的年輕醫師和培訓團的成員，包括高級醫師和初級醫師紛紛參與討論，這對大家的提高非常有益。同樣，年輕醫師也有機會(huì )展示自己的手術(shù)視頻，并有資深專(zhuān)家及時(shí)點(diǎn)評與指導。

　　我非常欣賞并尊敬這些有勇氣帶來(lái)手術(shù)視頻的年輕醫師，當他們回到自己的環(huán)境之后，我們給予的有關(guān)手術(shù)方面的建議是非常有用的，尤其是當他們不知道如何處理患者情況或者遇到麻煩的時(shí)候。我們在醫院任教時(shí)，學(xué)員首先會(huì )做一個(gè)模擬器課程，它可以讓學(xué)員培養手感，在顯微鏡下練習鍛煉他們在操作時(shí)的立體視覺(jué)以及手腳并用的協(xié)調能力。使用這種教學(xué)方法四年后，我們發(fā)現它確實(shí)縮短了學(xué)習曲線(xiàn)，這些年輕醫師可以很快地開(kāi)始對患者進(jìn)行操作。每個(gè)學(xué)員學(xué)習速度不同，有些學(xué)員從切口開(kāi)始學(xué)習，切口正確才能繼續下一步的撕囊操作，一步一步的操作訓練后，他們可以開(kāi)始學(xué)習超聲乳化，實(shí)現從開(kāi)始到結束成功地完成白內障手術(shù)并植入人工晶狀體。

　　白內障術(shù)后細菌性眼內炎的預防措施

　　白內障術(shù)后細菌性眼內炎的預防是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，也是近些年在歐洲和美國的一個(gè)非常熱門(mén)的話(huà)題。2007年報道中提出在僅有的隨機臨床試驗中應用前房注射抗生素的受試者,特別是前房注入頭孢呋辛的受試者,在試驗結束時(shí)眼內炎的發(fā)生率降低。ICOI報道的研究表明，對眼內炎預防很有必要。

　　ICOI的研究中顯示眼內炎的預防，根本利益來(lái)源于眼內注射及其后續使用,世界各地的關(guān)于這一主題的研究均發(fā)現了這一好處,作為一名外科醫生，作為一名臨床研究人員或者是醫院其他人員,只要是應用眼內注射抗生素,眼內炎的發(fā)生率都是降低的。個(gè)人認為，現在就眼內注射抗生素預防眼內炎這一方法的有效性沒(méi)有任何爭論。2007ICOI的研究結果公布之后，相關(guān)藥物經(jīng)過(guò)批準,在很大程度上這種治療方法基本沒(méi)有受到限制。在這項研究中，頭孢呋辛常常供不應求,對于醫生或者護士來(lái)說(shuō)是常備藥物。

　　非常慶幸的是在歐洲這個(gè)產(chǎn)品是可用的，作為常規使用。在一些歐洲國家的衛生機構、法國、葡萄牙和丹麥的政府衛生機構，專(zhuān)門(mén)推薦白內障手術(shù)時(shí)抗生素前房注射。在其他國家，它是根據白內障協(xié)會(huì )或眼科協(xié)會(huì )的指導方針進(jìn)行使用。

　　如何選擇應用預防白內障術(shù)后眼內炎的抗生素

　　現在被應用的抗生素很少。目前使用的是頭孢呋辛、頭孢唑啉、萬(wàn)古霉素或莫西沙星。只有這4種,沒(méi)有其它的被使用。如果要說(shuō)它們所有的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，首先要說(shuō)的是，在文獻和對照研究中的有力證據是頭孢呋辛以及其唯一的產(chǎn)品實(shí)際上只在歐洲獲得了批準。其它的都沒(méi)有獲得批準,頭孢呋辛Aprokam120萬(wàn)劑量中副作用為0，之前有這個(gè)產(chǎn)品的介紹說(shuō),其存在食用中毒的風(fēng)險。莫西沙星是一種由Alcon生產(chǎn)的滴眼液，眼內應用，每個(gè)包裝小瓶并不適用于前房?jì)仁褂?但是人們常常在前房?jì)仁褂檬且驗樗麄冇X(jué)得這是防腐劑的瓶子，保存方便,不需要稀釋?zhuān)颊呖梢詭Щ丶也⒆约哼M(jìn)行術(shù)后處理。

　　莫西沙星是劑量依賴(lài)性抗生素，頭孢呋辛是時(shí)間依賴(lài)性抗生素，贊成使用莫西沙星的一方說(shuō)莫西沙星是更好的，但是確實(shí)沒(méi)有證據能夠證明它是更好的。在歐洲，僅僅是因為它沒(méi)有通過(guò)任何監管機構所以我們很難應用這種藥物。為什么明明有批準使用的藥物而卻要應用未經(jīng)批準的藥物呢？在一些歐洲國家及土耳其法律規定，如果可以獲得經(jīng)過(guò)批準的藥物卻使用未經(jīng)許可的產(chǎn)品是違法的。我們并不是真的鼓勵使用莫西沙星，但是如果有一個(gè)商業(yè)制劑被批準，那么我認為是否使用此藥是可以再商討的。上世紀90年代末瑞典斯德哥爾摩St.Eriks醫院開(kāi)始使用前房注射頭孢呋辛，本世紀早期未經(jīng)臨床試驗瑞典將其作為常規使用藥物，他們嘗試試驗用莫西沙星替代頭孢呋辛會(huì )有何不同，因為腸球菌或鏈球菌是目前最常見(jiàn)的造成白內障手術(shù)術(shù)后眼內炎的生物因素。他們認為莫西沙星可能對大腸埃希菌效果更好。去年來(lái)自倫敦的結果顯示，他們尚未發(fā)表的科學(xué)文獻，因為他們還沒(méi)有完成數據統計，他們數據大約10000個(gè)但他們還需要更多走得更遠。早期的結果表明，其實(shí)莫西沙星與頭孢呋辛在療效方面上二者之間是沒(méi)有差別的,但是我認為從安全性方面考慮也許最好還是應用批準的藥物。萬(wàn)古霉素可能是在美國常常應用的藥物之一，它經(jīng)常被用來(lái)輸液，但是我們特別反對萬(wàn)古霉素用于預防性治療，因為萬(wàn)古霉素是治療MRSA的基石，如果我們只是用它做預防性治療，那么就會(huì )一定程度上建立一種抗藥性，這對我們非眼科同事會(huì )造成一種傷害。我們認為它不應該被用于預防，這是一個(gè)倫理問(wèn)題。10年前在美國AtlantaGeorgia疾病控制中心，眼科醫師特別推薦不將萬(wàn)古霉素作為白內障手術(shù)預防性藥物，以免損傷其治療MRSA感染的療效，因此我們并不熱衷于萬(wàn)古霉素。

　　唯一的一個(gè)例外是患有MRSA的患者以及無(wú)論你怎么努力都無(wú)法擺脫的MRSA。在這種特殊情況下，由于我對金黃色葡萄球菌眼內炎的擔憂(yōu)，我們會(huì )使用萬(wàn)古霉素，但不是常規的使用。其他頭孢菌素，譬如頭孢唑啉之前已經(jīng)被使用，目前在亞洲地區也正在應用這一藥物進(jìn)行治療。它或許跟頭孢呋辛一樣是有效的，但相比頭孢唑啉我們之所以青睞使用頭孢呋辛是因為頭孢呋辛是頭孢菌素類(lèi)，其與青霉素不共用一個(gè)相同的側鏈分子結構。青霉素過(guò)敏的患者給予頭孢呋辛是不可能發(fā)生交叉反應和過(guò)敏反應的。然而我們常常不詢(xún)問(wèn)患者是否青霉素過(guò)敏就對其使用頭孢唑啉，我們只是詢(xún)問(wèn)他們是否頭孢菌素過(guò)敏，頭孢菌素過(guò)敏是非常罕見(jiàn)的。

　　目前眼部感染的治療情況以及未來(lái)的發(fā)展目標

　　考慮到未來(lái)的發(fā)展目標，我認為可能在2年或5年之內頭孢呋辛或許將不被視為有效。發(fā)展抗生素的合理應用必須是一個(gè)持續不斷的過(guò)程，未來(lái)應擴大應用領(lǐng)域的研究。目前，聚維酮碘或氯己定的應用，或者術(shù)前應用抗生素滴眼液，是不可能使眼表無(wú)菌的，因為絕大多數眼內炎是患者本身的細菌在手術(shù)時(shí)進(jìn)入眼睛而發(fā)展起來(lái)的。是否有一種方法，光線(xiàn)照射或者其它技術(shù)可以在白內障手術(shù)前對眼表面進(jìn)行消毒，這將是未來(lái)一個(gè)非常有意義的發(fā)展趨勢。