如何實(shí)現精準和個(gè)體化醫療是當前醫學(xué)界的熱點(diǎn)話(huà)題。青光眼作為全球首位致不可逆盲的疾病，關(guān)于其個(gè)體化診療的問(wèn)題一直備受關(guān)注。在近期召開(kāi)的“駕青據典，睛彩領(lǐng)航”青光眼園區論壇上，中山大學(xué)中山眼科中心的葛堅教授在《國際眼科時(shí)訊》的采訪(fǎng)中，就正常眼壓性青光眼的概念更新、青光眼目標眼壓的個(gè)體化設計、神經(jīng)保護藥物在青光眼的應用，以及基因檢測在個(gè)體化青光眼診療中的作用和前景進(jìn)行了全面的介紹，具體地闡述了如何實(shí)現青光眼的個(gè)體化診療。

　　正確認識正常眼壓性青光眼

　　正常眼壓性青光眼是臨床青光眼診斷中的一個(gè)難點(diǎn)，其定義本身也有待商榷。最新的共識認為，青光眼的診斷一定要有眼底視杯或神經(jīng)纖維層的變化，治療上則強調個(gè)體化的眼壓設計。按照這樣的觀(guān)點(diǎn)，葛堅教授認為，正常眼壓性青光眼其實(shí)是開(kāi)角型青光眼的一種，不算做單獨類(lèi)別的疾病。

　　診斷正常眼壓性青光眼必須進(jìn)行排除診斷，首先需要排除很多全身性病變，如心血管病變、全身血液流變學(xué)疾病及神經(jīng)系統的疾病等；其次，尤其要排除眼壓長(cháng)期波動(dòng)、短期波動(dòng)或24小時(shí)晝夜眼壓波動(dòng)的情況；此外，還需要考慮患者的中央角膜厚度。進(jìn)行一系列疾病和特殊情況的排除后，才能下正常眼壓性青光眼的診斷。

　　既往的定義將眼壓＞21mmHg定義為高眼壓性青光眼，而眼壓＜21mmHg為正常眼壓性青光眼。葛堅教授認為，這樣的分類(lèi)和定義過(guò)于牽強，按照當前的觀(guān)點(diǎn)和共識，正常眼壓性青光眼應該進(jìn)行排除診斷，結合患者全身情況、眼底和視野的情況，綜合分析；尤其需進(jìn)行24小時(shí)眼壓測量，不能單憑三次眼壓測量平均值就判斷患者為高眼壓或正常眼壓性青光眼。

　　正常眼壓性青光眼的個(gè)體化治療

　　正常眼壓性青光眼的治療與治療青光眼的總原則一致，即一定要控制眼壓，達到目標眼壓?，F在的觀(guān)點(diǎn)強調個(gè)體化治療，即根據患者年齡、職業(yè)、居住地以及青光眼分期等的不同應有不同的青光眼診斷和治療方案。對于正常眼壓性青光眼患者，更加需要個(gè)體化治療。一般而言，在明確診斷后，可以根據視野的改變分析患者處于青光眼的早期、中期還是晚期：視野平均缺損MD<6db為早期青光眼，初始目標眼壓可以定在18mmHg；視野平均缺損MD為6~12db的為進(jìn)展期青光眼，初始目標眼壓大致可以定在15mmHg；視野平均缺損MD＞12bd的為晚期青光眼，初始目標眼壓應定在12mmHg；然后根據患者隨訪(fǎng)時(shí)的視野、OCT檢查、杯盤(pán)比等情況調整：若患者視野缺損穩定，OCT檢查結果沒(méi)有進(jìn)一步神經(jīng)纖維缺損，則不用調整；若不穩定，則還需調整目標眼壓，再降20%~30%。由此可見(jiàn)，目標眼壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，在動(dòng)態(tài)觀(guān)察下隨時(shí)修訂患者的目標眼壓。青光眼患者一定要進(jìn)行視野、OCT及杯盤(pán)比的監測，至少1年一次，晚期或并且嚴重的患者3月一次，以找到最合適的目標眼壓。葛堅教授分享了他自己的一個(gè)隨訪(fǎng)了40年的晚期開(kāi)角型青光眼的病例，患者杯盤(pán)比為0.9、管狀視野，眼壓一直控制在10mmHg左右，至今沒(méi)有盲，可見(jiàn)達到目標眼壓相當重要。

　　在降眼壓藥物的選擇上，前列腺素（PG）類(lèi)降眼壓藥物有很多種類(lèi)，其中曲伏前列素蘇為坦？有較好的角膜穿透力，且因其引起結膜充血及黑眼圈等副反應的概率較低，患者的耐受性和依從性更好。

　　神經(jīng)保護藥物在青光眼的應用

　　視神經(jīng)保護藥物在青光眼的臨床應用至今沒(méi)有達成共識，其原因主要有兩個(gè)。第一，至今為止，國際上臨床循證醫學(xué)證據證明，只要將眼壓控制在目標眼壓范圍，至少可以減少或降低50%青光眼患者視野缺損的發(fā)生速度。就這告訴我們，只要將眼壓降至一定的安全范圍或個(gè)體化的目標范圍，就可以有很好的視神經(jīng)保護作用。第二，雖然關(guān)于現在市面上能夠應用的具有神經(jīng)保護的藥物綜合治療青光眼的臨床觀(guān)察和個(gè)案病例報道都顯示了很好的效果，但至今沒(méi)有比較嚴格的、多中心的臨床對照研究結果。但是，葛堅教授講到，循證醫學(xué)的要求并不是只局限于一種類(lèi)型的證據，除了最高等級的多中心的隨機對照研究（RCT），醫生的個(gè)人經(jīng)驗、病例報道、實(shí)驗室依據也是循證醫學(xué)的證據。所以，雖然神經(jīng)保護藥物在青光眼的治療沒(méi)有達成共識，醫生依然可以選擇一些臨床上已經(jīng)使用的具有神經(jīng)保護功能的藥物；但需要注意，必須是在將眼壓控制在目標眼壓的范圍之內才能有效。此外，個(gè)體化目標眼壓必須是持續達標，不能有眼壓波動(dòng)（如白天眼壓控制好而夜間眼壓升高），否則會(huì )造成患者視野進(jìn)行性損害。所以，在討論和選擇神經(jīng)保護藥物治療青光眼的時(shí)候，應當且必須要有24小時(shí)眼壓監測結果，才能判斷是否有效。

　　青光眼的個(gè)體化診療——基因檢測的應用

　　葛堅教授在約20年前報道了一個(gè)典型的家族性開(kāi)角型青光眼大家系（命名為廣州1號家系，Guangzhou1家系），當時(shí)利用基因分析（單鏈構象多態(tài)性檢測法）篩選出了家系中部分患者的基因突變位點(diǎn)Pro370Leu。

　　專(zhuān)家講到，現在提倡精準醫療，而精準醫療的開(kāi)展必須要全基因分析。當前全基因掃描的各種組學(xué)分析已經(jīng)開(kāi)始商品化，一些公司可以在1~2天內將所提供樣本的基因組分析出來(lái)，這對于青光眼醫生根據患者基因型選擇藥物提供了相當便利的條件。首先，醫生根據基因檢測的結果可以分析判斷哪種抗青光眼藥物對特定的患者有效，如某些基因表型的患者對特定PG類(lèi)藥物如蘇為坦？敏感而對其他PG類(lèi)藥物不敏感。其次，基因檢測可以輔助患者抗青光眼手術(shù)抗瘢痕的精準治療——檢測與傷口愈合相關(guān)的基因，根據患者基因的結果來(lái)選擇是否應用抗瘢痕藥物、使用的劑量及時(shí)間，則可以達到精準的、個(gè)體化抗瘢痕治療的目的。因此，應用基因檢測，可以真正地達到個(gè)體化治療，為青光眼醫生的精準臨床治療提供了很好的條件。

　　但是，當前基因檢測還沒(méi)有全面的應用在臨床診治中。其中最大的問(wèn)題在于價(jià)格問(wèn)題。其次還存在數據分析的問(wèn)題以及如何與臨床結合的問(wèn)題。但總的來(lái)講，無(wú)論是全基因掃描還是全基因分析確實(shí)為青光眼的個(gè)體化醫療帶來(lái)希望，希望在未來(lái)的幾年有新的突破。