青光眼是一類(lèi)不可逆性神經(jīng)致盲性眼病，其病理機制及診療研究于近10年雖發(fā)展迅速，但其致盲率仍高居不下。究其原因，蓋因疾病自身的復雜程度及我們對疾病認知尚存局限，因而需要應用基于大數據、精準的個(gè)體化治療思路來(lái)診治青光眼，以降低致盲率。

　　關(guān)鍵詞青光眼；精準醫學(xué)；個(gè)體化治療

　　青光眼的致盲率高達8%，被世界衛生組織（WHO）列為全球第二大不可逆神經(jīng)致盲性眼病，是21世紀重要的醫學(xué)挑戰之一[1]。2020年全球青光眼患者預計可達8000萬(wàn)，而中國患者為2200萬(wàn)，占世界總量的1/4[2]。近10年來(lái)，青光眼的發(fā)病機理及其診療手段得到長(cháng)足發(fā)展，但青光眼的致盲率仍居高不下。究其原因，筆者認為是：①青光眼的發(fā)病機制和機理太過(guò)復雜，是一個(gè)終身需要治療和管理的疾??；②傳統的以臨床經(jīng)驗和循證證據為主的診療過(guò)程已不適應青光眼的個(gè)體化治療和管理要求。

　　1正常眼壓安全么？

　　傳統的正常眼壓源于統計學(xué)分布上的概念，與個(gè)體疾病的發(fā)生率、發(fā)展無(wú)直接聯(lián)系。多中心、前瞻性、隨機的晚期青光眼干預研究（AGIS）顯示：患者小梁術(shù)后隨訪(fǎng)6年，其平均眼壓即使低于“正常眼壓（21mmHg，1mmHg=0.133kPa）”，其術(shù)眼依然呈現視野缺損加重的趨勢[3]。只有眼壓控制在12mmHg和（或）以下的患者，其視野隨訪(fǎng)8年才沒(méi)有進(jìn)一步的缺損。因此需重新審視“正常眼壓”的概念，應強調“目標眼壓”的觀(guān)點(diǎn)，即能阻止青光眼損害或將疾病進(jìn)展降到最低速度的最高耐受眼壓。因此，是“目標眼壓”而不是“正常眼壓”，才能有效延長(cháng)青光眼患者的“視力年”。必須根據患者眼底神經(jīng)纖維層受損的嚴重程度、疾病進(jìn)展、隨訪(fǎng)效果、患者生命質(zhì)量及期望壽命綜合分析，同時(shí)結合患者的個(gè)體基因、生物標記物等數據，綜合設定患者的個(gè)體化目標眼壓，提供精準治療。

　　2高眼壓癥需要治療嗎？

　　多中心、前瞻性、隨機的高眼壓癥治療研究（OHTS）是觀(guān)察降眼壓是否延緩和阻止高眼壓癥人群發(fā)生青光眼的研究，該研究通過(guò)將1636名患者分為降眼壓組和空白觀(guān)察組，前48個(gè)月發(fā)現，治療組平均眼壓下降22.5%，而非治療組也有4%的患者眼壓下降，但視野缺損指數2組間差異無(wú)統計學(xué)意義；后48個(gè)月的觀(guān)察顯示，只有5%的高眼壓癥人群出現早期開(kāi)角型青光眼的改變[4]。盡管用降眼壓藥物可以降低眼壓，但降眼壓藥物中含有防腐劑，該類(lèi)藥物的長(cháng)期使用會(huì )對眼表造成永久性的傷害，明顯降低患者的視覺(jué)和生活質(zhì)量。因此，應該且必須對高眼壓癥人群進(jìn)行個(gè)體化的管理。有的可以觀(guān)察和隨訪(fǎng)，有的需要藥物來(lái)降眼壓。中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )青光眼學(xué)組2014年出臺的《我國原發(fā)性青光眼診療共識》建議：對于壓平眼壓計測量眼壓＞25mmHg，且中央角膜厚度＜555μm者，建議給予降眼壓治療[5]。

　　3只降眼壓有神經(jīng)保護功能嗎？

　　2015年，英國Moorfields眼科中心進(jìn)行的臨床隨機對照研究（UKGTS）結果顯示，從基線(xiàn)眼壓平均降低3mmHg，就可以使50%的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者視野損害的進(jìn)度減慢[6]。而低眼壓青光眼治療研究（LoGTS）顯示：溴莫尼定與β受體阻斷劑相比，其在降眼壓的同時(shí)可延緩視野缺損的進(jìn)展[7]。因此，只降眼壓就有一定的視神經(jīng)保護功能。

　　4PHACO能否作為青光眼治療首選？

　　我們在2001年就首先報道：對前房角粘連關(guān)閉程度不等的閉角型青光眼患者行白內障超聲乳化（Phacoemulsification，PHACO）聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后眼壓均得到有效控制，而房角粘閉程度<180°者，術(shù)后效果更好[8]。而2008、2014年的《我國原發(fā)性青光眼診療共識》建議：?jiǎn)渭兂暼榛m合于那些只需要虹膜周邊切除即可解決的閉角型青光眼患者；PHACO聯(lián)合青光眼濾過(guò)手術(shù)適合那些同時(shí)具備白內障及青光眼濾過(guò)手術(shù)指征的青光眼患者[5，9]。2016年發(fā)表于《Lancet》的隨機對照研究（EAGLE）顯示[10]，對于原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）或原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者，透明晶狀體摘除（CLE）與激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)的療效相比，其治療效果更好，具有較好的成本效益，可成為晶源性PAC/PACG的一線(xiàn)治療選擇。另外，高眼壓癥治療研究（OHTS）的系列結果顯示，對具有白內障手術(shù)指征的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）患者，超聲乳化術(shù)后即可使患者眼壓平均下降4mmHg[11-14]。

　　臨床主要關(guān)注的是PHACO能否成為閉角型青光眼治療的重要手段。一般說(shuō)來(lái)，閉角型青光眼可分為瞳孔阻滯型、高褶虹膜型、混合機制、晶狀體因素等。PHACO治療閉角型青光眼的前提，必須準確診斷是否為閉角型青光眼及青光眼類(lèi)型，根據病情選擇不同的手術(shù)方式，進(jìn)行個(gè)體化治療。

　　我們對青光眼常見(jiàn)的幾個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分析和述評，當我們用當下的大數據、循證醫學(xué)、精準醫學(xué)以及個(gè)體化治療的概念來(lái)重新審視這些臨床問(wèn)題時(shí)，新的問(wèn)題油然而生，新的解決方法也會(huì )隨之而來(lái)。期望用一種臨床指南或共識來(lái)統領(lǐng)該領(lǐng)域疾病的診斷治療時(shí)，相應會(huì )出現治療有效、治療無(wú)效及治療后不良反應三種結果，而這不應該是我們的預期。我們期望予青光眼精準的個(gè)體化治療，即提供“在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)給正確的人進(jìn)行正確的治療，得到正確的治療效果”，為每一位青光眼患者提供“瞧得起、瞧得上、瞧得好”的基本醫療服務(wù)[15]。