視神經(jīng)萎縮是青光眼神經(jīng)損害特征，在組織結構上表現為視網(wǎng)膜神經(jīng)節細胞及其軸突漸進(jìn)損傷，功能上表現為視野（VF）損害。其發(fā)生的危險因素可分為眼壓依賴(lài)性和非眼壓依賴(lài)性。學(xué)者通過(guò)對不同危險因素研究為臨床青光眼治療提供依據。

　　眼壓依賴(lài)性視神經(jīng)損害和降眼壓治療

　　眼壓升高是青光眼發(fā)生及進(jìn)展的最重要危險因素已成為各國青光眼研究機構的共識。眼壓越高，視野缺損越大，失明的風(fēng)險也越高。早發(fā)型青光眼治療研究(EMGT)和加拿大青光眼研究結果顯示：眼壓每下降1mmHg能減少10%~19%的視野進(jìn)展風(fēng)險。如果眼壓能額外降低2mmHg，意味著(zhù)這位患者可以多獲得7個(gè)視力年，也就是多享受7年沒(méi)有視野嚴重缺損的生活。

　　降低眼壓是目前青光眼治療的主要方法。眼壓下降的目標值需要根據診斷時(shí)的風(fēng)險因素及青光眼進(jìn)展程度來(lái)定。青光眼視神經(jīng)損害越嚴重，目標眼壓應越低，如果眼壓達到目標值后視盤(pán)或視野仍出現損傷，則需進(jìn)一步降低目標眼壓值。

　　前列素類(lèi)藥物成為降眼壓治療首選藥物

　　前列素類(lèi)（PGA）具有獨特的雙通道降眼壓機制，分別增加50%房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流和增加35%經(jīng)小梁網(wǎng)外流。PGA類(lèi)每日只需1次滴眼、應用方便、降眼壓效力強、可以降低晝夜眼壓、且無(wú)全身不良反應，由亞太青光眼指南、歐洲青光眼指南、中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )青光眼組推薦為青光眼治療的最佳藥物。

　　固定配方復合制劑成為降眼壓用藥新的趨勢

　　初始青光眼治療協(xié)作研究（CIGTS）結果顯示：開(kāi)始單藥治療2年后，約75%的患者需要2種或以上藥物方能達到目標眼壓。在我國，青光眼患者首診時(shí)眼壓較高，很多都需要聯(lián)合藥物治療。因此將兩種藥物放在一個(gè)瓶中滴眼的固定配方復合制劑成為新的趨勢。聯(lián)合用藥的優(yōu)勢主要表現在：①兩種不同降壓機制的藥物聯(lián)合使用增強降壓效果；②減少滴藥時(shí)間、頻次、藥滴以及藥瓶數量，改善患者依從性；③聯(lián)合制劑的成本低于獨立的藥物制劑，則治療費用會(huì )得以降低；④固定合劑比其中的單種成分藥物耐受性更好，副作用減少。

　　現有抗青光眼治療固定聯(lián)合制劑包括：克法特Ganfort（貝美前列素+噻嗎洛爾）、適利加X(jué)alacom（拉坦前列素+噻嗎洛爾）、DuoTrav（曲伏前列素+噻嗎洛爾）；非脂類(lèi)固定聯(lián)合制劑包括：科比根Combigan（溴莫尼定+噻嗎洛爾）、Cosopt（杜噻酰胺+噻嗎洛爾）、Azarga（布林佐胺+噻嗎洛爾）。

　　國外多項臨床研究對固定聯(lián)合制劑的療效和安全性對比顯示，克法特（0.03%貝美前列素+0.5%噻嗎洛爾）在降眼壓方面有更強的作用?？朔ㄌ刈?006年起已在全球30余個(gè)國家和地區獲得批準上市，用于開(kāi)角型青光眼（POAG）和高眼壓癥（OHTS）患者，國內已在11個(gè)醫療機構進(jìn)行隨機、雙盲、平行對照試驗評價(jià)其在中國人群治療POAG及OHTS的療效和安全性。研究選取18~70歲局部單用β受體阻滯劑或PGA治療效果不佳的POAG或OHTS患者。洗脫期后，患者以1:1被隨機分配接受以下任一治療：每晚1滴克法特（克法特組）；每晚0.03%貝美前列素和0.5%噻嗎洛爾各1滴（聯(lián)合用藥組），持續4周。檢測基線(xiàn)、第2周、第4周時(shí)8:30、10:30、14:30（±30min）時(shí)點(diǎn)眼壓（Goldmann壓平眼壓計）；評估日間眼壓較基線(xiàn)的變化情況（第4周）；兩組間日間眼壓變化均值差異；同時(shí)監測全身及局部不良事件、視力、裂隙燈顯微鏡檢查（眼瞼、結膜、角膜、前房、晶狀體等）、杯盤(pán)比、視野、脈搏及血壓、尿孕檢評價(jià)安全性。研究最終納入意向性分析（ITT）的患者共235例，其中克法特組121例，聯(lián)合用藥組114例，兩組在人口統計學(xué)特征（年齡、性別）、基線(xiàn)視野檢查正?；颊弑壤?、基線(xiàn)視力平均值以及基線(xiàn)杯盤(pán)比等方面的組間差異均不具有統計學(xué)顯著(zhù)性。上述結果提示，克法特總體療效同非固定聯(lián)合治療相當；克法特減少了多瓶滴眼液治療的繁瑣，能夠提高患者治療的依從性；減少點(diǎn)藥次數，減少防腐劑對眼表?yè)p害，提高患者用藥的持久性；克法特可作為青光眼單藥治療效果不佳時(shí)單藥的替換。

　　非眼壓依賴(lài)性視神經(jīng)損害和神經(jīng)保護

　　低眼壓青光眼治療研究

　　非眼壓依賴(lài)性視神經(jīng)損害常見(jiàn)于正常眼壓青光眼（NTG）和低眼壓青光眼（LTG）。低眼壓青光眼治療研究（LoGTS）比較了α2受體激動(dòng)劑(0.2%酒石酸溴莫尼定)和β受體阻滯劑(0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾)在保持低壓青光眼視功能的作用并研究低眼壓性青光眼進(jìn)展的危險因素。研究納入190例LTG，患者年齡≥30歲、視力≥20/40、經(jīng)過(guò)4周的洗脫后雙眼晝夜曲線(xiàn)眼壓≤21mmHg、雙眼壓差≤5mmHg；房角開(kāi)放；至少有一眼已發(fā)生青光眼視神經(jīng)損害(GON)和相應的VF改變。受試患者隨機分為兩組，雙眼分別予以0.2%酒石酸溴莫尼定、0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾點(diǎn)眼每日2次單獨治療。每4個(gè)月行Humphrey視野檢查，每年行視神經(jīng)立體照相檢查。178例最終接受評估，使用逐點(diǎn)線(xiàn)性回歸法（主要終點(diǎn)）、3-Omitting法、GCPM（次級終點(diǎn)）法分析數據。研究顯示接受0.2%酒石酸溴莫尼定治療的低眼壓青光眼患者，與接受0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾的患者相比，出現視野進(jìn)展率顯著(zhù)降低。因兩者降壓效果相仿，溴莫尼定的視神經(jīng)保護作用是非眼壓依賴(lài)性的。

　　視野損害進(jìn)展的危險因素分為系統性因素和咽部因素。系統性因素包括：年齡、性別、家族史、基準脈搏、在基線(xiàn)和隨訪(fǎng)收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）、全身合并癥、全身用藥。眼部因素包括：中央角膜厚度(CCT)、杯盤(pán)比、視盤(pán)出血、屈光不正、晶體狀態(tài)、眼壓平均值，峰值和晝夜曲線(xiàn)波動(dòng)。眼灌注壓（OPP）和眼壓波動(dòng)是視野損害進(jìn)展的主要危險因素。視盤(pán)出血是青光眼進(jìn)展的客觀(guān)指標，LoGTS研究其危險因素是否與VF變化的風(fēng)險因素相似、0.2%酒石酸溴莫尼定和0.5%馬來(lái)酸噻嗎洛爾是否可影響視盤(pán)出血的發(fā)生率。結果顯示眼壓不是視盤(pán)出血的危險因素，而溴莫尼定治療、偏頭痛病史、全身使用β受體阻滯劑、平均SBP、隨訪(fǎng)期間MOPP為其危險因素。Hayreh研究發(fā)現夜間低血壓在NTG患者中較常見(jiàn)，與VF進(jìn)展相關(guān)；NTG患者局部接受β受體阻滯劑治療會(huì )使夜間血壓和心臟率更大下降，并增加VF進(jìn)展。

　　視神經(jīng)保護同樣可以推廣到非NTG患者，具有視神經(jīng)保護作用的降眼壓藥物將會(huì )成為未來(lái)青光眼治療的研究方向。