手術(shù)環(huán)節

　　相信做ECCE的醫院都和我們一樣用的最原始的器械和耗材：顯微手術(shù)器械一套（包括持針器，刀片夾持器、顯微剪、囊膜剪、顯微鑷、撕囊鑷、晶體鑷、晶體調位鉤、注吸針頭、圈套器、虹膜恢復器等）、普通黑色剃須刀片（黑色的脆性大，容易掰出刀尖，不會(huì )彎，但是現在不太好買(mǎi)了）、甲基纖維素、復方氯化鈉（有的醫院加少許妥布和付腎）、普通輸液器、國產(chǎn)顯微鏡（條件好一點(diǎn)的，像我們，有進(jìn)口顯微鏡）

　　手術(shù)過(guò)程

　　比較成熟，也可以變通，適合各種水平的術(shù)者。

　　首先開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，沖洗結膜囊，制作結膜瓣。大家都懂，就不重復了。相信做ECCE的醫院也舍不得粘貼巾，我們也是，醫院一直不進(jìn)。其實(shí)這個(gè)比較恐怖，每次做完都提心吊膽的，對于眼內炎，一直怕怕的。結膜囊沖洗以前有老師用的慶大或者妥布，后來(lái)我們改用0.05%的絡(luò )合碘溶液，就是用5ML的灌注液抽一點(diǎn)點(diǎn)絡(luò )合碘（約0.5ML）就OK。之后用灌注液再沖洗一遍。

　　鞏膜隧道切口：本人曾經(jīng)最怕鞏膜隧道切口，特別是用剃須刀片做隧道，因為學(xué)習的時(shí)候都是標準刀做的角膜緣或者透明角膜切口，很簡(jiǎn)單。鞏膜隧道切口不一樣，要做的足夠長(cháng)，還不能提前進(jìn)前房，垂直一刀要足夠深，約1/2鞏膜厚度，太淺的話(huà)做的瓣沒(méi)張力，而且由于淺的話(huà)后面分離板層的時(shí)候會(huì )下意識的加深，導致提前進(jìn)入前房，最大的麻煩就是虹膜脫出。前房不穩定，一直都淺，這樣麻煩很大。太深也不行，新手據說(shuō)有切穿的，比較恐怖，直接切到睫狀體...不說(shuō)了，一般都是約6MM長(cháng)，隧道約3MM就可以，根據情況，內大外小，呈梯形，內切口可以做到11MM

　　CCC：內切口擴大是后面的事，一般都是穿刺進(jìn)前房，內口約2MM的時(shí)候就直接上粘彈劑了，由于是甲基纖維素，彌散型，用撕囊鑷的話(huà)前房很難維持，一般都是用1ML注射器針頭自己制作截囊針，這樣能保持針頭鋒利，還能維持前房，新手對于截囊針撕囊一直都不好掌握，我最初也是只會(huì )用撕囊鑷，但是沒(méi)有透明質(zhì)酸鈉以后，只能上截囊針，后來(lái)就沒(méi)問(wèn)題了，ECCE有個(gè)有點(diǎn)，就是不一定非要CCC,開(kāi)罐式做的也很漂亮，因為灌注壓力不大，放射裂開(kāi)也不用擔心后囊不保。因為要把核轉進(jìn)前房，所以撕囊要足夠大，最好能夠讓水分離以后核直接飄上來(lái)為妙，呵呵，再就是如果是截囊的話(huà)不會(huì )因為水分離導致后囊壓力增加，把放射裂口撐開(kāi)裂到赤道部。

　　水分離：這個(gè)是只可意會(huì )不可言傳的，呵呵，記得剛學(xué)PHACO的時(shí)候我就最怕這個(gè)，分離的很好，水波紋也見(jiàn)了，就是轉不動(dòng)，使勁了怕后囊跟懸韌帶受不了，輕了瞎轉悠，后來(lái)玩ECCE才明白訣竅，首先是撕囊要大，第二是要靠水把晶體核托起來(lái)，而不是光靠針頭或者調位鉤在那瞎搗鼓。水分層的話(huà)不做也可以，PHACO可以靠水分層分出一個(gè)軟殼，用來(lái)吸收超聲能量，保護后囊，ECCE不必，不過(guò)對于大核，撕囊跟切口又不想太大的話(huà)，可以用水分層把硬核分出來(lái)，不過(guò)個(gè)人覺(jué)得注吸針頭沒(méi)有I/A用的爽，所以也不想留下那種周邊大皮質(zhì)到后面抽半天，水分層我一般不做。

　　轉核：要把分離出來(lái)的晶體核轉到前房，撕囊大的話(huà)很好辦，當然也不排除有晶體核大過(guò)散大的瞳孔的，比較麻煩，先把一邊翹起來(lái)進(jìn)入前房，然后轉核，把整個(gè)晶體都轉上來(lái)

　　娩核：轉核出來(lái)以后就得出核了，粘彈劑補充，把后囊撐起來(lái)，避免損傷，內皮跟晶體核之前也要補充，然后，圈套器上，托住晶體核，娩核過(guò)程中左手用顯微鑷，右手用圈套器，壓后唇，靠前房?jì)葔毫腿μ灼鞯牧α堪丫w核弄出來(lái)，初學(xué)者容易犯的毛病是使勁托，導致蹭內皮蹭的厲害，術(shù)后水腫嚴重。有一種術(shù)式叫SLIMCE，帶前房維持器，在娩核之前開(kāi)灌注，前房?jì)葔毫Ω?，只要壓后唇，晶體自己就出來(lái)了，都不用帶的，內皮損傷也小，因為前房始終維持的，這個(gè)后面再說(shuō)。

　　抽吸皮質(zhì)：注吸針頭上，初學(xué)者容易出的問(wèn)題大多是吸住不完整的前囊膜或者直接吸到后囊膜，再就是吸的太快導致角膜內陷，損傷比較大，不過(guò)ECCE有個(gè)好處就是水流不大，即使囊膜有放射裂開(kāi)，也不用擔心后囊的完整性，I/A的500+mmhg的負壓是很恐怖的，呵呵

　　植入晶體：比較簡(jiǎn)單，每個(gè)老師都是從這一步開(kāi)始教學(xué)生的，我原來(lái)也是什么都不會(huì )，先學(xué)放晶體，基本原則，晶體始終是個(gè)“2”，而不是“S”，反了可不好辦。植入有兩種辦法，一是先將一側袢和晶體光學(xué)部送入囊袋，然后用晶體調位鉤把晶體旋轉入囊袋。是我的啟蒙老師教我的。二是用晶體鑷直接把晶體“塞”入囊袋，個(gè)人認為后者比較難，不過(guò)有的老師說(shuō)他們根本就沒(méi)有學(xué)過(guò)用晶體調位鉤放晶體。郁悶，不過(guò)植入鑷用好了確實(shí)比調位鉤方便。以前就見(jiàn)過(guò)有人把晶體弄進(jìn)前房，用調位鉤使勁轉晶體，就是轉不進(jìn)囊袋的，那叫一個(gè)著(zhù)急啊。

　　抽吸粘彈劑和剩余皮質(zhì)：12點(diǎn)的皮質(zhì)一般都在這時(shí)候處理，因為有晶體做屏障，膽子也大些，為了追求完美，一般都在這時(shí)候做12點(diǎn)英雄，不過(guò)有時(shí)候當英雄的代價(jià)是很慘痛的，晶體植入了也有囊膜裂開(kāi)，導致不穩定，又取出來(lái)的，唉，甲基纖維素比較難清除，不像透明質(zhì)酸鈉，長(cháng)鏈，一吸全出來(lái)了，不過(guò)甲基纖維素殘留前房也不會(huì )導致術(shù)后眼壓升高，比較容易從房角排出，這點(diǎn)我比較喜歡，ECCE術(shù)后夜里病人很少叫醫生的

　　結束：切口一般都可以自閉，我們在打結膜下的時(shí)候一般是打上面，結膜瓣的位置，這樣鼓起來(lái)的結膜直接遮蓋切口，切口也不用燒灼都能夠蓋住，第二天眼澀、流淚的癥狀會(huì )少很多。

　　ECCE一般做一個(gè)主切口就OK了，因為只用一個(gè)刀片，而且也確實(shí)不用輔助切口就搞定了，比較方便。

　　最后說(shuō)說(shuō)麻醉：一般都是球后麻醉，不說(shuō)并發(fā)癥，只說(shuō)好處，我覺(jué)得比PHACO表麻好在術(shù)后處理。PHACO病人在術(shù)后兩小時(shí)就開(kāi)始說(shuō)不舒服了，不是疼痛就是眼磨、澀、流淚，用透明質(zhì)酸鈉的還有可能眼脹，手術(shù)完了當天晚上還睡不好覺(jué)，球后就不一樣了，因為有布比卡因，麻醉能持續8小時(shí)左右，我們一般在下午做手術(shù)，這樣麻醉過(guò)去以后病人都睡著(zhù)了，第二天醒來(lái)都覺(jué)得挺舒服，一揭開(kāi)紗布，沒(méi)什么問(wèn)題都能看見(jiàn)了，有的病人就反應做ECCE比PHACO舒服，有的甚至還夸我們比專(zhuān)家手要高...唉，病人衡量手術(shù)就三條：第一，效果好。第二，不疼。第三，快！前兩條最重要，有時(shí)候你做的慢病人會(huì )說(shuō)你細致，你做快了他會(huì )說(shuō)你不仔細，郁悶