錘煉自身心理：急診工作要求醫師快速、冷靜、慎重、準確、果斷，面臨紛亂的局面時(shí)能迅速識別最主要、最緊急的問(wèn)題優(yōu)先處理。

　　儲備專(zhuān)業(yè)技能：對于許多眼科急癥來(lái)說(shuō)，一期的處理是否得當，很大程度上決定了預后。因此平時(shí)要多加練習專(zhuān)業(yè)基本功（臨床知識、臨床診斷、必要的檢查和治療方法）。

　　規范病歷書(shū)寫(xiě)：急診病歷書(shū)寫(xiě)應簡(jiǎn)明、準確，時(shí)間精確（時(shí)、分），內容完整（主訴、現病史、重要既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)）。末尾要寫(xiě)明復查間隔，隨時(shí)就診等意見(jiàn)；病人不同意處理意見(jiàn)或自動(dòng)出院轉院時(shí)要病人或家屬簽字。同時(shí)建議急診室設立一個(gè)專(zhuān)用簽字登記本存檔，以備自身保護。

　　應用人文素養：知曉國家政策法規。如群體傷（３個(gè)人以上）、群體不良事件應及時(shí)上報（總值班，醫務(wù)科→衛生行政部門(mén)）；掌握溝通技巧，以準確告知患方病情，安撫急躁情緒，爭取配合治療。

　　眼外傷

　　1.一般處理原則

　　有生命體征變化和/或重要臟器損傷時(shí)，首先相關(guān)科室會(huì )診，在保證生命前提下制定聯(lián)合治療方案。

　　化學(xué)傷：分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15～30分鐘，對于有顆?；瘜W(xué)物質(zhì)，先清除干凈，再沖洗。

　　可疑眼球穿通傷：忌擠壓，可滴表面麻醉劑如0.5%地卡因液，用眼瞼拉鉤檢查。眼球上的異物和血痂，不應隨便清除，包扎雙眼，送急診手術(shù)治療處理。

　　開(kāi)放性外傷24小時(shí)以?xún)日邞ぴ嚭?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.gunswipe.com/xwpd/670428.html' target='_blank'>肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。

　　2.詢(xún)問(wèn)病史

　　詳細了解致傷原因、部位、時(shí)間、經(jīng)過(guò)、已有的處理，以往視力狀況及眼病史，有無(wú)其他疾?。▋瓤苹A疾病、過(guò)敏史）等。

　　3.專(zhuān)科檢查

　　原則：應根據受傷的病史，在不延誤急救、不增加損傷、盡量減少患者痛苦的前提下，系統而有重點(diǎn)的進(jìn)行，避免遺漏重要的傷情如球內/眶內異物等，以免貽誤初期處理和挽回視力的時(shí)機。

　　檢查內容：

　　全身情況：特別在車(chē)禍、爆炸傷、戰傷等復合傷多發(fā)傷的情況，應注意觀(guān)察有無(wú)其他部位合并傷、重要臟器損傷及休克、神志改變等癥狀體征，如有送有關(guān)專(zhuān)科首先檢查和處理。

　　視力：應盡可能準確地記錄首診視力。如不能用視力表檢查，應查數指、光感等，大致判斷視力狀態(tài)。

　　瞳孔：瞳孔反應的異常提示視神經(jīng)甚至中樞神經(jīng)損傷的可能。

　　眼壓：在未見(jiàn)明顯傷口的情況下，眼壓可以成為判斷是否有隱匿開(kāi)放傷的重要線(xiàn)索。

　　外眼：準確記錄眼瞼、結膜、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度、及并發(fā)情況如出血、感染、異物存留等，涉及整形時(shí)應照相記錄。

　　眼球：位置、突出度，有無(wú)破裂，角膜和前部鞏膜情況，前房深度，有無(wú)眼內出血及眼內結構損傷，眼底情況等。

　　4.輔助檢查

　　影像學(xué)檢查：對外傷患者有重要意義，如超聲（眼球破裂傷者禁用）、X線(xiàn)照相、CT或MRI（可疑金屬異物時(shí)禁忌）檢查，以確定球內或眶內異物存留，有無(wú)眼球后部破裂，眶骨骨折等。

　　必要時(shí)電生理檢查以客觀(guān)判定及記錄視功能情況。

　　5.一期處理注意事項

　　1.不可輕易丟棄眼組織：眼瞼組織修復力強且一旦缺損或畸形修復會(huì )引起嚴重后遺癥，因此清創(chuàng )縫合時(shí)應分層對合復位；眼內容物脫出時(shí)間不長(cháng)、污染不重的應充分清洗后還納。

　　2.眼球穿孔傷：應由專(zhuān)科醫師在手術(shù)顯微鏡下仔細檢查和處理。如合并眼瞼裂傷，應先修復眼球，后眼瞼。

　　3.嚴重眼球破裂傷：隨著(zhù)玻璃體手術(shù)的進(jìn)步，部分嚴重外傷無(wú)光感眼也可以挽救一些視力，因此一般不主張一期行眼球摘除術(shù)。對眼球壁破裂口向后延伸確無(wú)法縫合的可暫時(shí)曠置，留待二期手術(shù)處理。

　　4.合理應用抗生素：由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內，需選用適當藥物和給藥方法。如合并眼內感染時(shí)，可考慮玻璃體內注藥、點(diǎn)眼藥及結膜下給藥，同時(shí)全身應用抗生素。

　　七類(lèi)常見(jiàn)眼外傷的急診處理

　　一、眼球外異物

　　1.檢查

　　裂隙燈下仔細檢查異物的部位、數量與深淺，必要時(shí)繪圖記錄以備術(shù)中參考，如多發(fā)板栗刺，在手術(shù)顯微鏡彌散光下尋找較裂隙燈下困難。

　　2.急診處理

　　仔細檢查眼球表面異物，未見(jiàn)異物時(shí)仔細檢查上瞼溝及穹隆部以避免漏診?？傻螣o(wú)菌熒光素鈉觀(guān)察，如有角膜擦傷提示對應方向的異物可能。

　　角膜異物的剔除要嚴格遵循無(wú)菌操作原則，角結膜表面異物可在表面麻醉下用無(wú)菌濕棉簽拭去。較深的異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實(shí)質(zhì)內異物或部分已穿透角膜進(jìn)入前房時(shí)，應在手術(shù)顯微鏡下取出異物，必要時(shí)縫合角膜傷口。如有鐵銹斑，盡量一次刮除。清除后要常規滴抗生素眼液預防感染、交待2日內復診。

　　眼眶異物：由于眶內金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細的神經(jīng)、血管和肌肉等組織結構，因此對眶深部的金屬異物應權衡利弊，選擇合適方式，如實(shí)在難以取出，不必勉強；但植物性異物會(huì )引起慢性化膿性炎癥，應盡早完全取出。

　　二、眼球內異物

　　1.檢查

　　任何眼部或眶部開(kāi)放外傷，都應該排除球內異物的可能。

　　1.裂隙燈下仔細檢查眼球壁有無(wú)傷道，眼內組織有無(wú)異物存留。

　　2.根據可疑異物的性質(zhì)采用超聲、X線(xiàn)、CT掃描、磁共振成像（磁性異物除外）或多種影像學(xué)結合，以最大可能的檢出異物及準確定位。

　　3.必要時(shí)可化學(xué)分析法化驗房水中的成份確定異物的性質(zhì)。

　　4.大的眼球開(kāi)放傷未縫合前避免B超、UBM等接觸式檢查，以免加重眼內容物脫出。

　　2.處理

　　原則：球內異物一般應及早摘出，手術(shù)路徑、方法取決于異物性質(zhì)、位置、大小、有無(wú)包裹、可見(jiàn)度等因素決定；摘除異物是以重建和恢復視功能為目的，應遵循微創(chuàng )原則設計手術(shù)方案，避免醫源性損傷。

　　前房、虹膜異物：經(jīng)靠近異物的方向或在相對方向作角膜緣切口取出，可用電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。

　　晶體異物：若晶體已混濁或不可能維持透明，可連同異物摘出，視情況決定是否一期植入人工晶體。

　　睫狀體異物：睫狀體實(shí)質(zhì)內異物應在精確定位下鞏膜開(kāi)窗用磁鐵或直視下摘除；睫狀體表面異物可通過(guò)玻璃體手術(shù)或眼內窺鏡下摘除。

　　玻璃體內或球壁異物：位于玻璃體前部、游離、可見(jiàn)度好的磁性異物應予取出；異物較小且完全包裹于球壁內，視具體情況（異物性質(zhì)、取出難易、組織損傷）決定；其它玻璃體內或球壁異物，可采用玻璃體切割手術(shù)取出。

　　眼內異物未取出者應嚴密觀(guān)察有無(wú)玻璃體視網(wǎng)膜毒性反應。

　　無(wú)論異物取出與否都應密切觀(guān)察有無(wú)炎癥感染的跡象，如有應及時(shí)抗感染、抗炎治療。

　　積極治療相關(guān)并發(fā)癥：如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內障、銹沉著(zhù)癥等。

　　三、眼化學(xué)傷

　　1.病史、檢查

　　1.1問(wèn)清眼部燒傷物的酸/堿性質(zhì)，現場(chǎng)急救處理等。

　　1.2裂隙燈下評估眼組織化學(xué)傷受損程度及范圍，并分級：

　　輕度：眼瞼結膜輕度充血水腫，角膜上皮點(diǎn)狀脫落或水腫；修復后水腫消退，上皮修復，不留瘢痕，無(wú)明顯并發(fā)癥。

　　中度：眼瞼皮膚可起水皰或糜爛，結膜小片缺血壞死，角膜明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層，可伴有虹膜睫狀體炎；燒傷愈后可遺留角膜斑翳，影響視力。

　　重度：眼瞼皮膚肌肉出現潰瘍，結膜廣泛性缺血性壞死，角膜全層混濁變白，潰瘍形成，基質(zhì)溶解，甚至穿孔，鞏膜壞死等。晚期愈合后，常有瞼球粘連、假性翼狀胬肉、角膜白斑、角鞏膜葡萄腫、繼發(fā)性青光眼、白內障、甚至眼球萎縮等發(fā)生。

　　2.急診處理

　　2.1急救處理：爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用足量生理鹽水沖洗，沖洗時(shí)間不少于15分鐘。

　　2.2應用抗生素，積極控制感染。

　　2.3應用維生素C，如結膜下注射維生素C2ml,每日1～2次，也可口服或靜脈點(diǎn)滴維生素C。

　　2.4早期根據眼部損傷情況適度應用糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，抑制炎癥反應和新生血管的形成。

　　2.5點(diǎn)用自家血清、纖維連接蛋白等。

　　2.6應用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點(diǎn)用2.5%～5%半胱氨酸眼水或10%枸櫞酸鈉眼水，也可口服四環(huán)素等藥物。

　　2.7使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴重患者可在燒傷后2小時(shí)進(jìn)行前房穿刺放液或灌注，可明顯改變前房?jì)萷H值。

　　2.80.5%EDTA局部點(diǎn)眼，可促進(jìn)鈣質(zhì)排出，可用于石灰燒傷的患者。

　　2.9隨訪(fǎng)注意觀(guān)察角、結膜修復及有無(wú)瞼球粘連等。中重度化學(xué)傷早期可行羊膜覆蓋術(shù)。角膜基質(zhì)潰瘍多發(fā)生在傷后2～3周，若潰瘍長(cháng)期不愈，或向深部發(fā)展，根據情況可選用羊膜覆蓋、瞼緣縫合、軟性角膜接觸鏡、結膜瓣遮蓋、角膜板層或全層移植術(shù)。為防止瞼球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連。

　　四、熱燒傷性眼外傷

　　1.急診處理

　　1.1急救時(shí)應該立即去除燒傷源的接觸，清除結膜囊內和組織內異物,干凈冷水沖洗眼部降溫。充分探查損傷范圍和深度。

　　1.2輕度熱燒傷性眼外傷：局部應用抗生素；有虹膜睫狀體炎時(shí)給予睫狀肌麻痹劑。

　　1.3重度熱燒傷性眼外傷：應用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時(shí)，可行羊膜移植、結膜瓣遮蓋或角膜移植術(shù)；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補術(shù)。

　　1.4皮膚創(chuàng )面換藥，若合并全身燒傷，請燒傷科協(xié)助診治。

　　1.5防止結膜囊粘連措施、促進(jìn)組織愈合修復措施如羊膜移植、結膜移植、治療性角鞏膜移植等。

　　1.6后期的復明性手術(shù)針對相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)、角膜移植和成型手術(shù)，如結膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實(shí)施。

　　五、電光性眼炎

　　1.急診處理

　　可一次性用低濃度的丁卡因（0.25％～0.5%）以緩解疼痛癥狀增加患者檢查合作度，但多次頻繁應用不利于角膜上皮修復。

　　治療主要是對癥處理：促進(jìn)角膜上皮愈合，應用抗生素預防繼發(fā)感染。

　　六、原發(fā)性閉角型青光眼

　　1.急性期時(shí)，應采取緊急綜合治療措施，同時(shí)應用各種藥物迅速降低眼壓，保護視功能：

　　縮瞳劑：如1%～2%毛果蕓香堿滴眼液?？筛鶕蹓焊叩驮鰷p用藥次數。最頻時(shí)可達每5～10min滴用1次。但應防止藥物過(guò)量而中毒。

　　減少房水生成藥物：眼部滴用b腎上腺能受體阻滯劑，如派立明眼水、0.5%馬來(lái)酸噻嗎心安滴眼液，每日1～2次?？诜准走虬?5～50mg。

　　脫水劑：快速靜脈滴注20%甘露醇，6～7ml/kg；或口服50%甘油鹽水，2ml/kg。

　　糖皮質(zhì)激素:炎癥反應重時(shí)局部滴用有助于減輕充血和虹膜炎癥反應。

　　必要時(shí)進(jìn)行前房穿刺放液降壓。

　　輔助治療：全身癥狀嚴重者，可給予止吐、鎮靜、安眠的藥物。

　　手術(shù)治療：急性期得以控制或進(jìn)入緩解期時(shí)，應根據眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩定在21mmHg以下，前房角開(kāi)放范圍達1/2周以上時(shí)，應進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應選擇小梁切除術(shù)等濾過(guò)性手術(shù)。

　　七、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

　　1.急診處理

　　1.1血管擴張劑：先用作用較快的藥物，如吸入亞硝酸異戊酯，每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油，每片0.5mg。繼以作用較長(cháng)的血管擴張劑：妥拉蘇林，口服25mg，每3～4h一次，肌肉或靜脈注射25～50mg，球后注射12.5～25mg；鹽酸罌粟堿，口服30～60mg，每6～8h一次，靜脈注射30～100mg。靜脈點(diǎn)滴4%亞硝酸鈉300～500ml每日一次，可連續10天。

　　1.2吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體，白天每小時(shí)吸一次，晚上入睡前與晨醒后各一次，每次10分種。

　　1.3降眼壓：用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球。靜脈注入醋氮酰胺亦可相對快地降低眼壓。早期可作前房穿刺，使眼壓急速降低。

　　1.4應用纖溶劑：對可能有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應用纖溶劑。

　　1.5其他藥物：中藥葛根，丹參靜脈注射或口服?？诜熕崞?、地巴佐、腸溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射維生素B1、B12，靜脈注射ATP，輔酶A等。

　　1.6病因檢查和治療：如治療高血壓、高血脂、糖尿病等全身疾??；如有炎性因素參與，可用抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素、消炎痛等）。