青光眼是常見(jiàn)的致盲疾病之一，目前我國青光眼藥物和手術(shù)治療已取得了長(cháng)足進(jìn)步。青光眼治療后常出現眼睛干澀現象，對此應及早采取治療措施，這將有利于提升患者的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量，增加患者長(cháng)期治療的依從性。本文將就青光眼的藥物和手術(shù)治療造成干眼的原因及防治進(jìn)行探討。

　　青光眼長(cháng)期藥物和手術(shù)治療均可能引起淚膜穩定性下降，從而導致干眼。淚膜包含三層結構[1]：脂質(zhì)層可防止淚液蒸發(fā)及溢出，水液層負責維持角結膜上皮細胞的濕潤狀態(tài)，給角膜和結膜輸送營(yíng)養，并由黏液層附在眼球表面。黏蛋白是一種高分子量的黏液糖蛋白，有親水性質(zhì)，有助于水分保持，可穩定淚膜。穩定的淚膜需要完整的眼表上皮，以及正常的眼瞼結構和功能。淚膜穩定性還取決于淚膜成分和淚液動(dòng)力學(xué)正常。正常淚液膜三種成分比例正常，淚液膜可持續存在15秒以上，長(cháng)于兩次瞬目間隔的時(shí)間[1]。而青光眼藥物和手術(shù)治療均有可能損害角膜、結膜上皮的完整性，導致黏蛋白分泌的質(zhì)和量有所變化，或影響水化黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能，降低淚膜的破裂時(shí)間，導致眼干癥狀發(fā)生。

　　青光眼藥物源性干眼

　　原發(fā)性開(kāi)角型青光眼通常以藥物治療為主，青光眼治療藥物中常用的防腐劑苯扎氯銨（BAK）本質(zhì)上是一種洗滌劑，故此對淚膜的脂質(zhì)層有破壞作用，同時(shí)其也會(huì )減少結膜杯狀細胞密度，造成黏蛋白分泌下降[2]。黏蛋白由結膜杯狀細胞分泌，因此杯狀細胞的密度和狀態(tài)就決定了淚液中黏蛋白的質(zhì)和量。

　　另外，青光眼患者多為中老年人，結膜杯狀細胞會(huì )隨年齡增長(cháng)而逐漸減少[3]，很多患者在就診前就已經(jīng)有了眼干癥狀，在治療后眼干可進(jìn)一步加劇，造成惡性循環(huán)。所以在青光眼藥物治療時(shí)，要警惕BAK對淚膜及黏蛋白的損傷。為了預防藥物治療引起的干眼，需要及時(shí)選擇具有模擬黏蛋白或促進(jìn)黏蛋白生成的人工淚液，可以從機制的源頭預防或治療干眼。

　　青光眼術(shù)源性干眼

　　閉角型青光眼及晚期開(kāi)角型青光眼一般采取手術(shù)治療，而手術(shù)可造成角結膜機械損傷，杯狀細胞受損，進(jìn)而影響黏蛋白分泌及在眼表組織中的表達。手術(shù)引起炎癥反應、組織水腫切口愈合不平整也可損害黏蛋白層。術(shù)中使用的麻醉劑可造成角膜上皮點(diǎn)狀剝落，抑制上皮細胞再生，間接影響了淚膜的穩定性。

　　青光眼術(shù)中所使用的抗代謝藥物如5-Fu和MMC可致角膜、結膜上皮缺損，造成結膜杯狀細胞密度降低，副淚腺受損，進(jìn)而導致淚液、黏蛋白分泌減少及黏液成分改變，這也是加劇干眼癥狀的因素之一。

　　另外，青光眼手術(shù)導致角膜神經(jīng)損傷，從而使瞬目次數下降，BUT變短，使眼表保護指數（OPI，ocularprotectionindex.BUT/瞬目間隔時(shí)間）下降，使兩次瞬目間隔期眼表暴露于干燥狀態(tài)下，從而造成干眼的發(fā)生。因此手術(shù)引起的干眼除了選擇可以模擬或促進(jìn)黏蛋白生成的人工淚液，更要看重人工淚液的BUT時(shí)間，選擇BUT時(shí)間越長(cháng)的人工淚液越能有效保護術(shù)源性干眼。

　　如何正確治療青光眼治療引起的干眼

　　干眼的治療原則是盡快重建完整的淚膜，重建眼表功能，緩解癥狀。同時(shí)要消除引起干眼的一切誘因，進(jìn)行病因治療，這是治療的關(guān)鍵。對于不同病情不同程度的干眼患者，選擇相應的治療方法，包括淚液補充、增加淚液分泌的治療、激素治療、抗炎治療、免疫抑制劑治療、自體血清治療、手術(shù)治療甚或中西醫結合治療等[4]。治療的目標是恢復正常淚膜，促使眼表上皮正常生長(cháng)，改善神經(jīng)反饋，改善淚腺功能等。在干眼治療過(guò)程中，藥物治療不可或缺，而藥物治療的基礎通常為人工淚液。

　　目前可選擇的人工淚液種類(lèi)很多，臨床醫師應熟悉各種人工淚液的成分、含量、黏稠度、作用機制、優(yōu)缺點(diǎn)、價(jià)格、保存劑類(lèi)型。人工淚液主要是對癥治療，旨在減輕不適，提升其生活質(zhì)量。此外，人工淚液治療的目的是形成一個(gè)物理、化學(xué)的眼表保護屏障，減少干眼的特征性上皮損傷。聚乙二醇為低黏度、中性、等張性液體，具有較好的淚液模擬功能，對藥物和手術(shù)引起的眼表?yè)p害均具有保護效果。

　　由聚乙二醇與丙二醇以及一種獨特的凝膠劑（HP-guar）結合制成的滴眼液（思然？），有較好的儲水性能，同時(shí)體外實(shí)驗表明它的保存劑無(wú)毒性，不影響角膜上皮正常生長(cháng)。

　　聚乙二醇滴眼液可模擬黏蛋白功能，重建健康淚膜。首先HP-Guar吸附受損角膜上皮表面，模擬分泌型黏蛋白，保護眼表。一旦暴露于眼表pH環(huán)境下，HP-Guar與硼酸鹽交聯(lián)，可形成穩固網(wǎng)狀結構滯留潤滑劑，模擬跨膜黏蛋白，作用持久。雙重潤滑劑滯留在網(wǎng)狀結構中形成淚膜的主體結構，模擬黏液層的作用，重建健康的淚膜。這將有利于眼表上皮免受進(jìn)一步損害，有助于恢復眼表健康。[5]

　　在延長(cháng)BUT方面，聚乙二醇滴眼液也具有優(yōu)勢。一項基于淚膜不穩定人群的隨機、雙盲研究比較了0.1%玻璃酸鈉（HA）與聚乙二醇滴眼液在淚膜功能改善情況以及作用時(shí)長(cháng)兩方面的表現（Guillonetal.，2004）。在滴眼后120min時(shí)，使用0.1%玻璃酸鈉滴眼液組其BUT平均增加了17%~43%；而使用聚乙二醇組的BUT平均增加37%~77%；兩者最短的BUT分別為6.8秒和9.2秒；平均BUT分別為10.7秒和14.0秒（P<0.05）。這一結果表明聚乙二醇滴眼液在有效延長(cháng)BUT、穩定淚膜方面作用更為顯著(zhù)。

　　小結

　　青光眼治療可損傷角結膜上皮，導致淚液膜質(zhì)和量異常，造成眼睛干澀不適現象。對此應盡快重建完整的淚膜，重建眼表功能，緩解癥狀，防治不可逆干眼的發(fā)生。人工淚液是防治藥源、術(shù)源干眼的一線(xiàn)用藥，選擇人工淚液要看其能否模擬黏蛋白或促進(jìn)黏蛋白生成，以及延長(cháng)BUT。人工淚液模擬黏蛋白的能力越強、BUT越長(cháng)，越能有效治療干眼。