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得了青光眼,看看你適合手術(shù)還是藥物治療?

2018-01-17 來(lái)源:同仁眼科基金會(huì )  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:右眼手術(shù)后視野損害繼續進(jìn)展 ,下一步是手術(shù)還是藥物治療。

  病例簡(jiǎn)介 

  患者,女,65歲,中學(xué)教師。2003年5月25日因“右眼脹2個(gè)月”就診。查體:雙眼視力均1.0,眼壓右30mmHg,左24mmHg(Goldmann眼壓計),角膜透明,前房深,房閃(-),房水細胞(-),虹膜紋理清,瞳孔圓3mm×3mm,直接、間接對光反射存在,晶狀體未見(jiàn)明顯混濁,眼底右C/D0.7,視盤(pán)顳下方盤(pán)沿有切跡,相對應區域神經(jīng)纖維層楔形缺損,左C/D0.6,視盤(pán)顳下方盤(pán)沿有切跡,相對應區域神經(jīng)纖維層梳發(fā)狀缺損。

 
  雙眼房角寬、開(kāi)放。視野檢查(Humphrey視野計,30-Ⅱ)重復2次,確認所獲得的結果可信,右:MD:-2.98dB(P<10%),PSD:4.48dB(P<5%),SF:0.91dB,CPSD:4.36dB(P<2%)。左:MD:0.00dB,PSD:2.02dB,SF:1.35dB,CPSD:1.41dB。診斷為雙眼原發(fā)性開(kāi)角型青光眼。
 
  2003年5月27日行右眼小梁切除術(shù),術(shù)中順利。定期隨訪(fǎng)。術(shù)后一直服用美而瑞(燈盞細辛)2片tid。左眼采用藥物治療,0.5%噻嗎心安眼液點(diǎn)眼Bid。術(shù)后隨訪(fǎng)眼壓(每3個(gè)月一次):右眼11~13mmHg,左眼16~18mmHg。2004年9月17日復診:視力右1.0,左1.0,IOP右12mmHg,左16mmHg。右眼上方濾過(guò)泡彌散扁平,充血不著(zhù),角膜透明,前房深,瞳孔圓,直接、間接對光反射存在,晶狀體未見(jiàn)明顯混濁。眼底C/D右0.8,左0.6。視野檢查重復2次,確認所獲得的結果可信。右:MD:-8.03dB(P<0.5%),PSD:8.97dB(P<0.5%),SF1.76dB,CPSD:8.77dB(P<0.5%),左眼視野無(wú)明顯改變。
 
  問(wèn)題
 
  右眼手術(shù)后視野損害繼續進(jìn)展,下一步是手術(shù)還是藥物治療。
 
  主張再次手術(shù)治療的理由
 
  (1)對于大多數患者來(lái)講,術(shù)后眼壓控制在12~15mmHg,視野和視神經(jīng)不會(huì )再進(jìn)行性損害。但是該患者眼壓在11~13mmHg,視野依然受到損害,因此11~13mmHg不是她的目標眼壓。根據多中心研究結果,患者的眼壓需要再降低30%以上,即到8mmHg以下,才能阻止青光眼視神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展。
 
  患者視野結果顯示,視野損害已經(jīng)累及中央。如果不能盡快將眼壓降低,將影響患者的中心視力。而尋找到適合患者的藥物需要很長(cháng)時(shí)間,所以主張對該患者再次實(shí)施手術(shù)治療。
 
  (2)抗青光眼手術(shù)有很多種類(lèi)型,雖然手術(shù)會(huì )有一定的風(fēng)險,但是可以人為干預的。我們可以通過(guò)完善術(shù)前準備,請有經(jīng)驗的專(zhuān)家來(lái)完成這個(gè)手術(shù)等辦法將手術(shù)的風(fēng)險減到最小。
 
  (3)絕大多數降眼壓藥物在基礎眼壓16mmHg以上患者使用時(shí),降低眼壓幅度在20%~25%左右。在較低眼壓情況下,藥物降壓幅度受到上鞏膜靜脈壓的影響,正常上鞏膜靜脈壓在10mmHg左右,因此藥物難以使眼壓降低到8mmHg以下。
 
  目前的抗青光眼藥物治療中,應用最多的是β受體阻滯劑,但這類(lèi)藥在晚上無(wú)降眼壓效果,并且還可能因為夜間副交感神經(jīng)興奮,而造成眼壓的波動(dòng)。而眼壓的升高和波動(dòng)過(guò)大均為造成視野損害的主要原因。
 
  有文章對手術(shù)和藥物控制的眼壓進(jìn)行研究顯示,手術(shù)控制眼壓組飲水試驗的結果眼壓僅增高13%,而使用藥物控制眼壓組則增高了40%。
 
  這說(shuō)明手術(shù)比藥物更能夠使眼壓平穩降低,從而阻止視野的繼續惡化,而使用藥物則很難達到相同的效果。
 
  (4)藥物治療其副作用是無(wú)法避免的。在青光眼患者中干眼癥的發(fā)病率越來(lái)越高,最主要的因并不是濾過(guò)泡的存在,而是由于多種抗青光眼藥物的長(cháng)期使用使得結膜杯狀細胞數量減少。此外,該患者為一老年女性,據統計,該年齡段慢性阻塞性
 
  肺疾病的患病率高于13%,而心腦血管疾病的患病率高達70%以上,這就大大限制了用藥的選擇。
 
  (5)65歲的女性,還有很長(cháng)的生存時(shí)間,藥物治療將涉及到患者依從性問(wèn)題。據統計,近50%滴用毛果蕓香堿的患者沒(méi)有正確遵醫囑用藥,有2/3的患者每月至少有一次忘記用藥或使用方法不正確,有40%的患者至少少用了10%的藥量,有15%的患者少用了半數以上的藥量。
 
  (6)即使應用藥物治療可以降到8mmHg,那么患者現在65歲,假設期望壽命為80歲,這個(gè)患還要點(diǎn)15年的眼藥,一位七八十歲的老人可以按時(shí)有效用藥嗎?而且目前只有前列腺素類(lèi)藥物聯(lián)合β-受體阻滯劑降壓幅度才能達到30%,一個(gè)月至少將花掉500元,一年則是6000元,15年就要九萬(wàn)元。除此之外,加上老人年老后其他疾病的費用,對于一位中等偏低收入的中學(xué)教師來(lái)講不能不說(shuō)是個(gè)不小的數字。
 
  主張采用藥物治療的理由
 
  (1)這位患者已接受過(guò)濾過(guò)性手術(shù),有一個(gè)功能性濾過(guò)泡,眼壓由初次就診時(shí)的30mmHg下降到12mmHg。因此,這不再是一個(gè)單純的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的處理問(wèn)題,而是一個(gè)手術(shù)后“殘余”青光眼的處理問(wèn)題?;颊咴谑中g(shù)后眼壓下降60%,目前的眼壓僅為12mmHg,她現在面臨的最主要的問(wèn)題是一個(gè)治療上的補充。
 
  我們知道,眼壓哪怕是高出“目標眼壓”1mmHg,也可能導致視功能的惡化,這個(gè)時(shí)候藥物治療完全能夠解決問(wèn)題,選擇手術(shù)可能導致過(guò)度治療,不僅浪費有限的醫療資源,給患者帶來(lái)的更是不必要的手術(shù)風(fēng)險和經(jīng)濟負擔。
 
  (2)濾過(guò)手術(shù)不僅可導致術(shù)后視力下降、白內障形成加劇、濾過(guò)泡相關(guān)感染和眼內炎,還改變了患者眼前段的解剖結構,對眼組織的局部環(huán)境造成干擾,可能帶來(lái)眼紅、眼干、異物感等,雙濾過(guò)泡的存在和術(shù)中抗代謝藥物的使用,可能導致干眼癥的發(fā)生,一旦出現干眼癥,將嚴重影響患者生活。
 
  再次濾過(guò)手術(shù),上述相關(guān)癥狀及其相應并發(fā)癥的風(fēng)險均成倍增加,而且由于第一次手術(shù)時(shí),眼部組織的補體系統已經(jīng)激活,膠原纖維Ⅰ型和Ⅴ型暴露,多種細胞因子釋放,使得二次手術(shù)時(shí),成纖維細胞更易活化、增生,導致濾過(guò)通道的瘢痕化。這也是為什么濾過(guò)性手術(shù)的5年成功率由第一次的70%~90%下降到第二次的36%~51%。
 
  再次手術(shù)還可能使已存在的濾過(guò)泡瘢痕化,而使得現有的12mmHg的眼壓也不能維持。
 
  (3)目前臨床上可供選擇的藥物有6大類(lèi)幾十種,為藥物治療提供了一個(gè)廣闊的選擇余地。正常人的上鞏膜靜脈壓為9~11mmHg,而在青光眼患者的上鞏膜靜脈壓比正常人平均低2mmHg,平均在(8.5&plusmn;1.2)mmHg[11],95%的置信區間在6~11mmHg。該患者上鞏膜靜脈壓有50%的可能在8.5mmHg以下。因此,藥物仍可能進(jìn)一步降低該患者的眼壓。
 
  而且,新的前列腺素衍生物,如拉坦前列素,降眼壓機制不依賴(lài)于小梁網(wǎng)房水流出通道,而是通過(guò)藥物增加葡萄膜-鞏膜途徑的房水流出,其降眼壓程度主要與脈絡(luò )膜上腔壓力有關(guān),而脈絡(luò )膜上腔的壓力遠低于上鞏膜靜脈壓,因此,這一類(lèi)藥物可以將眼壓降低到上鞏膜靜脈壓以下。
 
  (4)主張手術(shù)者提出青光眼患者藥物依從性較差這個(gè)問(wèn)題,難道手術(shù)就是一勞永逸的嗎?患者手術(shù)后,仍需要定期復查,如果出現了并發(fā)癥,患者更要頻繁地到醫院復診。手術(shù)早期眼壓可能會(huì )控制得較好,但隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng),手術(shù)的成功率在逐步下降。
 
  Chen等的研究表明,術(shù)后1年內成功的患者,5年成功率為77%,10年成功率為61%,15年成功率為48%。
 
  這就提出了兩個(gè)問(wèn)題,一是手術(shù)不是一勞永逸的,也需要患者有較好的依從性定期隨訪(fǎng),二是手術(shù)的成功率是逐年下降的,在發(fā)現患者的手術(shù)有失敗傾向時(shí),我們肯定要采取干預措施,這同樣要求患者有更好的依從性。
 
  (5)“目標眼壓”,對一個(gè)特定的患者來(lái)講,是一個(gè)虛擬的、滯后的概念,而不是一個(gè)普遍適用的法則。比如,此患者,術(shù)前眼壓為30mmHg,按照所謂“目標眼壓“的理論,下降30%就可能阻止視神經(jīng)損害的繼續進(jìn)展。但是該患者目前的眼壓已下降60%,視野損害仍然繼續進(jìn)展,說(shuō)明所謂“目標眼壓”的理論根本不適用于此患者。而且,按照主張手術(shù)者觀(guān)點(diǎn),該患者再次手術(shù)后的理想眼壓應是8mmHg以下。但由于濾過(guò)手術(shù)對手術(shù)后眼壓的預測性和可控性較差,手術(shù)極易導致術(shù)后的持續低眼壓狀態(tài),災難性的黃斑水腫將接踵而至。
 
  (6)主張手術(shù)者在患者的診治過(guò)程中,只考慮了眼局部情況,未考慮年齡、職業(yè)、社會(huì )因素等。該患者65歲,為中學(xué)教師,極為重視生活和視覺(jué)質(zhì)量,目前患者眼壓已從30mmHg下降至12mmHg,損害視力的最主要因素已經(jīng)控制,患者視神經(jīng)損害視野進(jìn)展的速度較慢,以視神經(jīng)損害和視野損害進(jìn)行進(jìn)展的平均速率3%計算,該患者右眼由目前狀態(tài)進(jìn)展至管狀視野尚需10年左右,而且患者的對側眼的視野尚屬完好狀態(tài)。因此,該患者在她的預期壽命期內,即使現在不作任何其他處理,仍可能終身保留有用視力(雙眼)。
 
  手術(shù)對于一位老年患者是一種應激性事件,再次手術(shù)是對患者的心理和精神的又一次考驗。有研究表明手術(shù)事件可能導致患者的近期死亡率升高。
 
  (7)主張手術(shù)者提到了長(cháng)期用藥的花費,我們估算以目前價(jià)格最貴的拉坦前列素為例,每天費用約為4.2元(單價(jià)338元/支,80滴/支),而手術(shù)治療,且不說(shuō)造成嚴重的低眼壓、淺前房和眼內炎等嚴重并發(fā)癥,單就發(fā)生率較高的干眼癥為例,出現干眼癥后,人工淚液的使用,如瀟萊威花費至少在2.2元/天。
 
  作為一個(gè)知識分子,對于每天多花2元而可防范的風(fēng)險應是可以接受的。而且,如果治療無(wú)明顯視覺(jué)質(zhì)量影響,該患者可以繼續工作,如代課、家教等,每月收入以450元計算,則每天收入15元,除去藥物花費,還有10元左右節余,而由于能夠繼續工作、被社會(huì )認同所帶來(lái)的精神愉悅也是用金錢(qián)難以衡量的。
 
  因此,權衡利弊與風(fēng)險,我們支持對該患者進(jìn)行進(jìn)一步藥物治療方案。
 
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