角膜移植術(shù)后不規則散光的處理
摘要：角膜移植后角膜內皮細胞會(huì )減少，做接觸鏡驗配，尤其是piggy-back驗配時(shí)，一定要密切復查角膜內皮的情況。
臨床案例
女，21歲，1年前因診斷“右眼圓錐角膜”行右眼穿透性角膜移植。角膜移植后又發(fā)生虹膜睫狀體炎、并發(fā)性
白內障，控制病情后，又行了白內障摘除+人工晶體植入術(shù)。半年前拆除角膜縫線(xiàn)。
視力矯正差，而自述有較高的用眼需求，今到天明視光眼科診所就診。
主要檢查結果如下：
Vod 0.06 Vos 0.1
右
眼角膜植片邊緣輕度混濁，植片中央尚透明。瞳孔基本圓，瞳孔緣可見(jiàn)虹膜萎縮灶。光反射不明顯。人工晶體正位（圖1）。眼底檢查無(wú)特殊。眼壓15mmhg。
余檢查無(wú)特殊。
在外院做的 雙眼角膜內皮細胞計數如圖2
圖2 雙眼角膜內皮細胞計數
分析和處理
右眼角膜移植、白內障摘除+人工晶體植入術(shù)后已經(jīng)一年，角膜縫線(xiàn)也拆除超過(guò)半年，現角膜情況穩定。角膜地形圖表現右眼為一高度不規則角膜
散光?？蚣苎坨R驗光雖能提高矯正視力，但效果不好，不能滿(mǎn)足患者的用眼需求，而且鏡片散光量太大，試戴時(shí)視物變形嚴重而難以接受。——如不做處理，右眼等于未使用，長(cháng)時(shí)間甚至可能形成知覺(jué)性外斜視。
患者右眼角膜內皮細胞計數非常少，可以考慮做RGP驗配以提高矯正視力，但一定要密切復查角膜情況和內皮細胞變化情況。
左眼也是高度
近視，且地形圖對稱(chēng)性不佳，也給做RGP驗配。左眼RGP驗配順利，不再討論。
經(jīng)過(guò)試戴和評估調整，右眼難以找到合適的配適。由于角膜嚴重不規則，不論采用什么樣的RGP設計，下方鏡片翹起仍然非常多，而且鏡片配適非常不穩定，瞬目后鏡片很容易掉出。（圖4）
討論
患者年輕，而且有較多用眼需求，我們應該盡量幫助她。雖然右眼角膜內皮細胞少，但RGP的透氧性高，幾乎無(wú)影響，如果采用高透氧的硅水凝膠軟性接觸鏡做piggy-back驗配應該能獲得更好的結果。但透氧性是一個(gè)嚴峻的挑戰，需要使用超高透氣的硅水凝膠軟鏡，并高度、密切復查，定期做內皮細胞檢查，是可以做piggy-back驗配的。先嘗試驗配一下看看試戴效果。
右眼角膜嚴重不規則，導致地形圖采集數據不全，按前面文章所提的方法（遇到地形圖也測不出的圓錐角膜怎么辦？），先戴上軟性接觸鏡后，讓角膜表面“平滑化”后，再做地形圖數據采集，如圖5，采集到的圖像范圍更大些，以方便后期復查和驗配。
經(jīng)與患者溝通后，在軟鏡上驗配RGP（piggy-back驗配）后評估并定制ACT（下方曲率變陡的不對稱(chēng)設計）試戴鏡，鏡片下方翹起明顯減少（但仍有少部分翹起），配適可（圖6）?；颊叽麋R主觀(guān)舒適，鏡片不會(huì )掉出，視力矯正1.0，視覺(jué)質(zhì)量好，滿(mǎn)足了患者的用眼需求。
圖6 piggy-back效果（上圖：熒光評估圖；下圖 piggyback戴鏡前節照片）
最后，我們和患者充分解釋風(fēng)險后，患者表示要再做考慮，暫時(shí)不做驗配。
案例小結
本案患者很年輕，用眼需求大。如依從性好，密切觀(guān)察的情況下可以做piggyback驗配，但需要高度密切復查角膜內皮的變化情況。RGP與軟性接觸鏡都使用高透氧的材料（DK>100）時(shí)，EOP（等效氧性能）是比較高的，如配適佳，則理論上不會(huì )對內皮產(chǎn)生影響。但若患者依從性差，或者接受接觸鏡驗配的主觀(guān)意愿不強烈的話(huà)，得非常謹慎，寧愿放棄。
角膜移植后，可能會(huì )出現不規則角膜散光的情況，嚴重時(shí)框架眼鏡矯正效果很差，RGP是處理這一類(lèi)患者的最佳方法。
角膜移植后角膜內皮細胞會(huì )減少，做接觸鏡驗配，尤其是piggy-back驗配時(shí)，一定要密切復查角膜內皮的情況。
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