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特殊角膜接觸鏡的臨床應用與驗配(五)

2018-03-20 來(lái)源:梅醫生的視光工作室  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:具體采用什么樣的驗配方法,還要結合患者的依從性、眼表敏感程度,屈光不正的情況,像差,鏡片定位和費用等綜合考量。

 圓錐角膜

 
近年來(lái),圓錐角膜主要是用RGP矯正。圓錐角膜RGP設計也有很多種,而最主流的是rosek2設計的。圓錐角膜RGP能獲得良好的矯正視力,如摘戴、護理得當也可以使用比較長(cháng)的時(shí)間,后續換片的驗配也相對簡(jiǎn)單。ROSEK2的設計可以由驗配師定義多種參數變化,如周邊的環(huán)曲面設計(toricperipheral,TP設計),前、后表面復曲面設計,光學(xué)區直徑變化調整,邊緣翹起調整,不對稱(chēng)象限設計(ACT設計)等多種設計。
 
經(jīng)典的圓錐角膜RGP驗配是“三點(diǎn)接觸法”(圖14):圓錐錐頂與鏡片中央輕度接觸,錐頂旁中周部中等適當的淚液間隙,鏡片光學(xué)區與第二弧區連接處與角膜接觸平行配適,適當的鏡片邊緣翹起,水平子午線(xiàn)上的周邊弧寬0.5~0.7mm。雖然RGP是矯正圓錐角膜的利器,但是也有缺點(diǎn)的:不適合戴RGP做體育運動(dòng);容易掉出眼睛來(lái);需要適應期來(lái)接受配戴RGP;有時(shí)灰塵會(huì )進(jìn)入到RGP鏡下,引起突然的異物感;嚴重圓錐或晚期圓錐角膜也無(wú)法驗配;角膜周邊部的圓錐無(wú)法驗配RGP;角膜云翳甚至疤痕的可能。
 
所以,把握好適應癥,選擇合適的患者是非常重要的。比如:當患者不能適應RGP時(shí),可以做piggyback驗配,甚至全鞏膜鏡驗配,讓角膜完全“拱頂”。對于角膜屈光手術(shù)后的繼發(fā)性圓錐角膜患者,用RGP驗配很難獲得良好的配適,piggyback(或軟硬結合鏡)就是良好的適應證。如果遇到更困難的不規則角膜案例,piggyback也無(wú)法獲得良好配適的,我們只能采用鞏膜鏡,鞏膜鏡的驗配是根據矢高來(lái)做驗配的,中央區角膜與鏡片不接觸形成了“拱頂”配適。而視力矯正也很好,遺憾的是中國CFDA沒(méi)有批準鞏膜鏡和軟硬結合鏡進(jìn)入醫療市場(chǎng)。
 
角膜屈光手術(shù)后的接觸鏡驗配
 
雖然近年來(lái)角膜屈光手術(shù)取得了飛躍性的進(jìn)展,但是仍然有一小部分患者出現了不良并發(fā)癥,包括偏心切削,殘余光度(欠矯正)或過(guò)矯正,屈光回退、不規則角膜散光、術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜等。圖15中的患者,雙眼行過(guò)角膜屈光手術(shù),但右眼繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者即使其驗光時(shí)的等效球鏡度為“0”(或接近“0”),仍然會(huì )出現炫光、鬼影、重影等現象,尤其在夜晚或光線(xiàn)昏暗瞳孔擴大后更加明顯。接觸鏡是處理這類(lèi)患者的唯一有效方法,能獲得良好的矯正視覺(jué)質(zhì)量和雙眼視。圖16是上述患者右眼驗配RGP的配適圖,該患者獲得了良好的矯正視力和視覺(jué)質(zhì)量。
 
對這一類(lèi)角膜驗配接觸鏡的挑戰在于,這些角膜都是經(jīng)過(guò)切削過(guò)的形態(tài),不再是正常的角膜形態(tài)了。如果術(shù)后的角膜地形圖還算基本規則、對稱(chēng),還可以嘗試使用常規的軟鏡接觸鏡做驗配。然而很多時(shí)候,由于角膜中央非常平坦,軟鏡容易在角膜中央形成皺褶而造成視力下降或視物變形——用眼底鏡看眼底時(shí)會(huì )發(fā)現眼底影像變形。
 
RK(放射性角膜切開(kāi))是一種早期的角膜屈光手術(shù),這種手術(shù)是在角膜中周邊區域做數條深度為90%角膜厚度的放射性切口,使周邊角膜相對隆起,角膜曲率變陡峭,中央區域的角膜組織受到周邊變陡峭的角膜拉力而平坦化,從而達到中央區域角膜曲率變平而矯正近視的目的(圖17)。這種術(shù)式常常會(huì )造成非常極端的角膜地形變化。
 
對RK術(shù)后的角膜做屈光矯正是比較困難的,在放射性切開(kāi)處會(huì )產(chǎn)生衍射現象。軟鏡或框架鏡都無(wú)法處理這種癥狀。戴RGP時(shí),淚液會(huì )填充這些放射性切開(kāi)的不規則角膜縫隙,可以緩解這種情況,由淚液鏡填充不規則角膜區域,重建角膜屈光面。要注意的是,不要給這類(lèi)患者(RK術(shù)后)驗配軟鏡接觸鏡,否則在放射性角膜切開(kāi)的位置容易長(cháng)新生血管。
 
這類(lèi)角膜驗配RGP時(shí),要注意:常規RGP驗配采用角膜曲率測量結果作為鏡片基弧的選擇參考,但是放射性角膜切開(kāi)術(shù)后,角膜形態(tài)發(fā)生變化,如果仍采用中央區的角膜曲率作為基弧的選擇參考(圖18中左圖),則周邊區域鏡片就會(huì )過(guò)度平坦造成邊翹過(guò)大、從而導致淚液淤積,異物感強、舒適度差、定位差、鏡片不穩定容易掉出等。一般應參考中周部的角膜曲率作為RGP基弧選擇的參考如圖18中右圖所示,使得鏡片與中周部角膜平行配適,在中央形成淚液池。這樣的配適鏡片定位良好,舒適度佳,鏡片穩定。
 
圖19是一RK術(shù)后患者的角膜地形圖,驗配時(shí)一般采用角膜地形圖中周部的角膜曲率作為RGP試戴片基弧選擇的參考值,做熒光染色評估。該眼的RGP熒光配適圖見(jiàn)圖20。角膜中周部的放射性角膜切開(kāi)手術(shù)瘢痕清晰可見(jiàn)。
 
角膜屈光手術(shù)后的角膜都有類(lèi)似的特點(diǎn):周邊曲率陡峭、中央曲率平坦,所以驗配的配適原則都一樣。圖21是一行LASIC術(shù)后屈光回退患者的地形圖,用常規框架鏡或軟性接觸鏡矯正達不到患者的視力需求。圖22是該患者戴RGP后的配適效果。
 
但有時(shí)角膜中央區域的鏡片和角膜間的空隙太大會(huì )形成較多、較大的鏡下氣泡而嚴重影響矯正視力??梢圆捎迷阽R片凹面注水,并低頭位戴鏡的方式排除氣泡,或者采用piggyback方法驗配。也可以采用反幾何設計的RGP(中央平坦,周邊陡峭)驗配,如kerasoftIC;或軟硬結合鏡,如synergeyespostsurgical(PS)等。還有一些軟鏡,如soclear設計,提供非常平坦的BC(BC10.80mm),但周邊用常規曲率設計的鏡片——這種形態(tài)正好與RK術(shù)后的角膜形態(tài)一致(也是反幾何設計)而且配戴舒適度很好。如驗配效果還不滿(mǎn)意,則在這種反幾何設計的軟鏡的基礎上做piggyback驗配,會(huì )獲得更好的配適效果。
 
當然,具體采用什么樣的驗配方法,還要結合患者的依從性、眼表敏感程度,屈光不正的情況,像差,鏡片定位和費用等綜合考量。
 
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