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“正常眼軸24mm”是錯誤的?

2018-03-20 來(lái)源:梅醫生的視光工作室  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:首先是使用0.01%的阿托品,QN,但國內現在還沒(méi)有,我叮囑患者要么自己配藥。家屬表示,有渠道到國外購買(mǎi)。

 “正常人的眼軸24mm,每多增長(cháng)1mm則帶來(lái)300度近視?“是視光人耳熟能詳的話(huà)。但真的是這樣嗎?

 
一、臨床案例
 
事情起源于昨天遇到的一個(gè)臨床案例:一個(gè)5歲的高度近視小女孩,著(zhù)急的家長(cháng)帶孩子輾轉看過(guò)多個(gè)醫院,昨天找到了我們。
 
她在外院做過(guò)擴瞳檢查,外院的病例記錄和IOL-MASTER結果如下(圖1、圖2):
 
圖1外院的門(mén)診病歷
 
圖2外院的IOL-MASTER
 
我對患者進(jìn)行了復查,結果如下:
 
眼位正位;雙外眼無(wú)特殊;左眼球水平震顫。
 
眼角膜透明,晶體透明,無(wú)脫位,眼底無(wú)特殊,未見(jiàn)明顯高度近視眼底改變。
 
角膜地形圖如下(圖3):角膜地形圖中角膜曲率與IOL-MASTER的結果基本一致,角膜直徑雙眼11mm。
 
驗光結果與外院檢查結果接近(見(jiàn)圖2)。
 
我做了雙眼高度近視,眼球震顫的診斷。
 
這個(gè)案例引起了同行的關(guān)注和熱烈討論,聚焦于以下幾個(gè)問(wèn)題。
 
角膜曲率檢查、眼軸測量和屈光度數不匹配:與正常的24mm相比,24.5mm的眼軸,角膜曲率44.5D,也不至于造成如此高的近視,是否是檢查有誤或是其他問(wèn)題?還需要具體查看晶體有無(wú)問(wèn)題?
 
外院用的賽+托,認為是賽飛捷+托吡酰胺組合使用做為快速擴瞳?
 
患兒如何治療?
 
二、案例分析
 
對于上述3個(gè)問(wèn)題我的分析如下:
 
(一)有關(guān)眼軸
 
正常眼軸到底是多長(cháng)?按我們日常觀(guān)察的經(jīng)驗看,5歲兒童應該在22.5mm以?xún)?。為求證這個(gè)問(wèn)題,我查閱了相關(guān)的文獻資料。石一寧教授的專(zhuān)著(zhù)中對于不同年齡的相關(guān)屈光生物參數,有如下描述(圖4):
 
雖然沒(méi)有4-6歲正常兒童的研究數據,但可以根據前后年齡組的正常值推測應該是在22.5mm以?xún)?,這與我們臨床觀(guān)察到的結果吻合。
 
為什么大家都說(shuō)正常眼軸24mm呢?為什么我們臨床觀(guān)察到24mm眼軸而角膜曲率正常的成人常常表現為近視呢?或者說(shuō),300~400度左右的近視成人,眼軸測量結果常常“正常“呢?”正常眼軸24mm,每多長(cháng)1mm帶來(lái)300度近視“這個(gè)結論到底對不對?
 
為了解這個(gè)問(wèn)題,我進(jìn)行了一些資料查閱:先看看教材是怎么說(shuō)的,查閱第8版眼科學(xué)教材,中有關(guān)眼球解剖是如下描述的(圖5):眼球的前后徑是24mm。請注意是前后徑不是眼軸。
 
對前后徑,是怎么理解的呢?同樣在第8版眼科學(xué)找到(圖6):從角膜前表面到眼軸上鞏膜后表面,是包括鞏膜的,正常值是24mm)——我理解為前后徑。
 
鞏膜在視神經(jīng)周?chē)S斑除外)是最厚,約有1mm厚。如果計算從角膜前表面到視網(wǎng)膜,理論上,正常值應該是:前后徑(24)-鞏膜厚度(1mm)-脈絡(luò )膜厚度(0.25~0.3mm)理論計算正常眼軸應該在23mm左右了。
 
我們測量眼軸的工具:A超或IOL-MASTER是怎么測量的呢?按測量原理不同,IOL-MASTER是測量到色素上皮層,A超是測量到內界膜,也就是說(shuō)A超測量的眼軸比IOL-MASTER測量的結果短一些(少了一個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度,大概是200μm)。——注意我們用A超或IOL-MASTER測量的眼軸沒(méi)有包括鞏膜厚度!所以眼軸≠前后徑。
 
所以,認為“正常眼軸24mm”的描述是錯誤的。應該是:正常眼球前后徑24mm;眼軸23mm;每長(cháng)1mm帶來(lái)300度近視。
 
(二)有關(guān)角膜曲率和HVID(可見(jiàn)虹膜橫徑)
 
從查閱到的文獻資料(圖7)中,可看到,本案中的5歲女童角膜曲率平K(44.5D)較正常兒童(43.38±1.52D)高,而且患兒的角膜直徑也正常,可排出小角膜。
 
(三)有關(guān)賽飛捷+托吡酰胺組合使用做為快速擴瞳的討論
 
有人說(shuō),有些醫院加滴托品酰胺,即:環(huán)戊酮+托吡卡胺組合麻痹睫狀肌的。理由是賽飛杰散瞳作用弱,加托吡卡胺可以加強散曈作用。
 
我認為,如果只是以麻痹調節,驗光為目的的話(huà),不用要求瞳孔擴大的。瞳孔擴大了,會(huì )因為光珊變大,造成像差變大,視覺(jué)質(zhì)量下降,也造成畏光等問(wèn)題。如果“擴瞳驗光”能只麻痹睫狀肌,而不擴大瞳孔,不是更好?“擴瞳”只是一個(gè)我們都不愿出現的副作用了。——建議叫“睫狀肌麻痹驗光”而不是“擴瞳驗光”更合適?
 
而且環(huán)戊酮+托吡卡胺組合麻痹睫狀肌點(diǎn)眼還得錯開(kāi)來(lái),就增加了點(diǎn)眼的時(shí)間,否則一次點(diǎn)2滴的效果只有點(diǎn)1滴的60%的作用。(因為點(diǎn)眼的刺激性淚液分泌和眼液本身把藥物沖出結膜囊了)。
 
所以,認為還是只用環(huán)戊酮足夠。
 
(四)有關(guān)診斷
 
晶體的折射率與房水接近,所以對眼球的屈光度影響遠沒(méi)有角膜和眼軸大(除非晶體折射率異常,或位置、形態(tài)異常)。
 
我們仔細看過(guò)晶體,未發(fā)現晶體密度異常(如先天白內障,會(huì )造成折射率增高,屈光力增強),無(wú)晶體半脫位(角膜散光與總散光一致,可以排除晶體散光。)。
 
我們看過(guò)眼底,眼底沒(méi)有表現高度近視眼底的典型表現。
 
從眼軸看,假設正常眼軸22.3~22.5mm,則已經(jīng)有-6~-7D近視;如果正常角膜曲率平K43.38D,那這里又多1.2D近視??偟目?,眼軸、曲率與近視基本還算匹配。所以,軸性為主近視的診斷應該成立。
 
(五)有關(guān)治療
 
首先是使用0.01%的阿托品,QN,但國內現在還沒(méi)有,我叮囑患者要么自己配藥。家屬表示,有渠道到國外購買(mǎi)。
 
其次,我認為能同時(shí)后鞏膜加固術(shù)的同時(shí)做RGP驗配更好。RGP能獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量,刺激視力發(fā)育,避免弱視,而后鞏膜加固能減緩眼軸增長(cháng)而且現在可以后鞏膜加固聯(lián)合鞏膜交聯(lián)術(shù)進(jìn)一步減緩鞏膜增長(cháng),那就錦上添花了。當然,我個(gè)人認為后鞏膜加固創(chuàng )傷太大,畢竟要斷肌肉、創(chuàng )傷大……如果我是家長(cháng)心里上還是難以接受。
 
 
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