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肺氣腫患者視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞后視盤(pán)新生血管殘留

2018-04-13 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:視網(wǎng)膜激光光凝已被用于治療BRVO所致黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管,玻璃體腔注射抗血管內皮生長(cháng)因子藥物的療效可喜。

 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)以顳側支最常受累,其中又以顳上支阻塞最多見(jiàn),鼻側支阻塞極少。高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病,血栓形成和高凝狀態(tài),全身性和炎癥性疾病,以及眼科疾病為BRVO高危因素。動(dòng)靜脈交叉處靜脈被壓迫、鞏膜篩板處的神經(jīng)血管性壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈、血管壁變性、炎癥及血液高凝狀態(tài)等因素造成血液湍流和靜脈管腔狹窄,促使靜脈血栓形成,從而發(fā)生靜脈阻塞。BRVO使組織缺血、缺氧,最常見(jiàn)的并發(fā)癥為黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管生成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜激光光凝已被用于治療BRVO所致黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管,玻璃體腔注射抗血管內皮生長(cháng)因子藥物的療效可喜。

 
【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞;新生血管;肺氣腫;抗血管內皮生長(cháng)因子藥物

1.病例介紹
 
患者男,60歲,因“左眼視曚2年,加重伴眼前黑影1周”入院?;颊?7個(gè)月前因突發(fā)左眼視曚曾于我院就診,診斷:左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。熒光素眼底血管造影(Fundusfluoresceinangiography,FFA)示,左眼顳上方視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區形成(見(jiàn)圖1)。立即行左眼顳上方視網(wǎng)膜局部激光光凝治療,治療后患者未復診?;颊?個(gè)月前始自覺(jué)左眼視曚加重,一直未診治。一周前出現左眼前黑影飄動(dòng),來(lái)我院診治。入院診斷:雙眼陳舊性視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,雙眼視網(wǎng)膜光凝后,左眼(OS)玻璃體出血。
 
既往史:5年前右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞病史,曾行右眼視網(wǎng)膜局部光凝治療;高血壓病史10年,口服氨氯地平,血壓控制平穩;支氣管擴張、肺大泡及肺氣腫病史10年,2年前行家庭氧療,每天吸氧3~4h(2L/min,氧氣濃度93±3%)。
 
入院查體:血壓(BP)120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa);視力:右眼(OD)0.6,針孔矯正無(wú)提高,OS1.0;非接觸式眼壓計(NCT)測眼壓為:OD18mmHg,OS19mmHg。雙眼前節未見(jiàn)明顯異常,右眼視乳頭邊界清,靜動(dòng)脈比例(A/V)=1:2,視網(wǎng)膜顳上方可見(jiàn)大量光凝斑,視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血。左眼下方1/2玻璃體出血性混濁(+++),視乳頭邊界清,A/V=1:2,視盤(pán)表面上部及鼻下可見(jiàn)新生血管,視網(wǎng)膜顳上方可見(jiàn)大量光凝斑。FFA示:左眼顳上分支血管旁可見(jiàn)1/2視盤(pán)直徑(PD)×3PD范圍無(wú)灌注區形成,其內可見(jiàn)簇狀微血管瘤,視盤(pán)表面新生血管熒光素滲漏(見(jiàn)圖2)。予左眼玻璃體腔注射雷珠單抗0.5mg。
 
2個(gè)月后復診,視盤(pán)新生血管明顯消退。FFA示:左眼視盤(pán)表面新生血管消退,僅殘留視盤(pán)上方1/4PD×1/3PD視網(wǎng)膜新生血管熒光素滲漏,顳上分支血管旁無(wú)灌注區范圍大致同2個(gè)月前(見(jiàn)圖3),即予行左眼補充視網(wǎng)膜光凝治療。4個(gè)月后FFA示:左眼視盤(pán)新生血管擴大,熒光素滲漏(見(jiàn)圖4)。6個(gè)月后再次擴大左眼視網(wǎng)膜光凝治療范圍。
 
9個(gè)月后復查,PE:BP130/85mmHg,視力:OD0.6,針孔矯正無(wú)提高,OS1.0,NCT測眼壓為:OD17mmHg,OS18mmHg。前房角鏡檢查示:雙眼房角全周未見(jiàn)新生血管。FFA示:視盤(pán)表面仍見(jiàn)新生血管熒光素滲漏,新生血管面積形態(tài)大致同5個(gè)月前(見(jiàn)圖5)。胸部計算機體層攝影(CT)示:雙肺氣腫,呈慢性間質(zhì)性改變;右肺中葉內側段少許慢性炎癥;雙肺下葉少許支氣管擴張;雙肺上葉及右肺下葉背段內側多發(fā)肺大泡(見(jiàn)圖6)。肺功能檢查:一秒鐘用力呼氣量(FEV1.0)/用力肺活量(FVC)4.1%,FEV1.0占正常預測值50%,彌散量/肺容量(DL/VA,彌散常數)占正常預測值46%,肺一氧化碳彌散量(DLCO)占正常預測值39%,提示中度阻塞性肺通氣功能障礙伴中度彌散功能減退。血氧飽和度:93%;血氣分析:二氧化碳分壓5.54kPa,氧分壓9.11kPa。
 
患者定期隨診至15個(gè)月后,視力:OS1.0,FFA示:視盤(pán)新生血管形態(tài)和面積無(wú)明顯改變。

2.病例分析
 
視網(wǎng)膜靜脈阻塞后視網(wǎng)膜缺血、缺氧,可致視網(wǎng)膜或視盤(pán)新生血管生成,充分視網(wǎng)膜激光光凝治療已被證實(shí)可較好預防視盤(pán)或視網(wǎng)膜新生血管生成??寡軆绕どL(cháng)因子(VEGF)藥物近年來(lái)廣泛應用于臨床治療血管源性眼病,如年齡相關(guān)性黃斑變性和由糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等引起的缺血增生性視網(wǎng)膜病變。本例患者因肺氣腫合并阻塞性肺通氣功能障礙,發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并視盤(pán)新生血管不退。
 
2.1發(fā)病高危因素
 
自L(fǎng)eber[1]于1877年報告至今,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branchretinalveinocclusion,BRVO)的發(fā)病機制尚未完全明了,普遍認為是由多因素造成的,患者多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病[2,3],此外原發(fā)性開(kāi)角型青光眼也是發(fā)病的高危因素之一[4]。BRVO的主要發(fā)病機制為:動(dòng)靜脈交叉處靜脈被壓迫、鞏膜篩板處的神經(jīng)血管性壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈、血管壁變性、炎癥及血液高凝狀態(tài)等因素造成血液湍流和靜脈管腔狹窄,促使靜脈血栓形成,從而發(fā)生靜脈阻塞[5-8]。近期,Ascaso等[9]應用頻域光學(xué)相關(guān)斷層掃描發(fā)現,視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處存在玻璃體視網(wǎng)膜的緊密粘連,認為玻璃體視網(wǎng)膜血管牽拉是造成部分BRVO的原因。Ammann等[10,11]發(fā)現,顳側分支靜脈發(fā)生BRVO多于鼻側,而顳上方BRVO發(fā)生率最高,這是由于顳上方血管動(dòng)靜脈交叉最多而且更靠近視盤(pán)。
 
2.2視網(wǎng)膜缺血與新生血管
 
視網(wǎng)膜靜脈阻塞使視網(wǎng)膜發(fā)生缺血,形成大面積毛細血管無(wú)灌注區,產(chǎn)生血管生成因子,導致視盤(pán)和(或)視網(wǎng)膜新生血管生成。一般最早可發(fā)生于視網(wǎng)膜靜脈阻塞后3個(gè)月。Hayreh等[12]認為,視網(wǎng)膜新生血管主要和幾個(gè)因素呈正相關(guān):缺血嚴重程度與范圍,病程長(cháng)短,以及合并青光眼或全身性疾病等。Shahid等[13]認為,視網(wǎng)膜毛細血管無(wú)灌注區為5PD或以上,容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管。而國內張惠蓉[14]的研究發(fā)現,毛細血管無(wú)灌注區為7PD或以上,容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管。此外,動(dòng)脈灌注不良及管徑變細、動(dòng)靜脈交叉壓迫處靜脈受壓程度、始終無(wú)側枝循環(huán)建立等均為視盤(pán)和(或)視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生的高危因素。
 
Hayreh等[12,15]研究發(fā)現,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞常導致虹膜和房角出現新生血管,從而造成新生血管性青光眼。而B(niǎo)RVO新生血管發(fā)生部位多見(jiàn)于視網(wǎng)膜和視盤(pán)。張惠蓉[14]認為,BRVO視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生率(75.9%)遠高于視盤(pán)新生血管的發(fā)生率(7.6%)。
 
2.3氧與新生血管
 
視網(wǎng)膜是機體代謝活性最高的組織之一,需要很高的耗氧量維持高度敏感和高效的功能,以不停地將光能量轉化為大腦可識別的神經(jīng)電生理信號[16-18]。長(cháng)期缺氧會(huì )造成顯著(zhù)而不可逆的視網(wǎng)膜功能障礙。視網(wǎng)膜新生血管通常發(fā)生在視網(wǎng)膜有血管區和無(wú)灌注區的交界處,這在一定程度上說(shuō)明缺氧和視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生存在一定相關(guān)性[19]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞造成的血流動(dòng)力學(xué)改變、微循環(huán)障礙和(或)毛細血管閉塞萎縮均會(huì )加重視網(wǎng)膜缺氧,視網(wǎng)膜氧分壓降低可激活低氧可誘導因子(hypoxia-induciblefactor,HIF)表達[20,21],進(jìn)而上調多種血管生成因子如VEGF、胎盤(pán)生長(cháng)因子、血管生成素-2、血小板源性生長(cháng)因子和紅細胞生成素等,促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管生成[22-26]。
 
然而,過(guò)量的供氧也會(huì )因為缺血-再灌注損傷,進(jìn)而產(chǎn)生多種氧化劑和過(guò)多的氧自由基,破壞視網(wǎng)膜發(fā)育和功能。Gary等[27]認為,正常視網(wǎng)膜需氧和血液供氧緊密相關(guān),視網(wǎng)膜血管調控著(zhù)內層視網(wǎng)膜氧分壓的變化,從而順應白天和夜晚視網(wǎng)膜需氧量不同的要求。一旦視網(wǎng)膜血管氧供失衡,視網(wǎng)膜氧含量的供求平衡發(fā)生變化,高濃度氧在體內轉運利用時(shí)會(huì )在NADPH氧化酶、環(huán)氧化酶及一氧化氮合成酶的作用下不完全降解,產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基,從而破壞脂質(zhì)豐富的細胞成分,損傷細胞DNA,使細胞蛋白質(zhì)氨基酸氧化,最終造成視網(wǎng)膜功能損害,誘發(fā)視網(wǎng)膜新生血管[28-30]。
 
2.4抗-VEGF藥物治療新生血管
 
視網(wǎng)膜靜脈阻塞使組織缺血、缺氧,視網(wǎng)膜VEGF表達增加,誘導血管內皮細胞增生、新生血管生成、血管通透性增加,并促進(jìn)炎癥反應,在視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[31-33]。雷珠單抗(Ranibizumab)是基因工程合成的人源化單克隆抗VEGF抗體的Fab片段,可特異性抑制所有活化形式的VEGF-A。2006年正式獲得美國食品和藥物管理局批準,用于玻璃體腔注射治療新生血管性老年黃斑變性[34,35]。近年來(lái)開(kāi)始應用抗-VEGF藥物玻璃體腔注射治療,用以改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫,治療視網(wǎng)膜新生血管[36-39]。研究發(fā)現[40],雷珠單抗在體內以幾乎每3天50%的速度代謝。此外,Ahn等[41]研究發(fā)現,玻璃體腔注射雷珠單抗0.25mg/0.025mL的半衰期為2.75d,注藥后1h玻璃體腔達到藥物濃度峰值91.61μg/mL,注藥后30d玻璃體腔、前房和視網(wǎng)膜的雷珠單抗濃度無(wú)顯著(zhù)性差異。對于本例患者,由于未能對視盤(pán)新生血管進(jìn)行直接激光光凝治療,因此選用抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療。注射后3d,視盤(pán)新生血管明顯消退;注射后2個(gè)月,患者視盤(pán)上方可見(jiàn)小片視網(wǎng)膜新生血管再生。由此可以看出,視盤(pán)新生血管的病理過(guò)程受雷珠單抗在玻璃體腔的藥代動(dòng)力學(xué)濃度變化的影響。

3.小結
 
綜上所述,本例患者存在BRVO,盡管患者曾經(jīng)進(jìn)行左眼視網(wǎng)膜局部光凝治療,但光凝后仍有7PD的視網(wǎng)膜毛細血管無(wú)灌注區;患者有高血壓病史,均為發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管的高危因素?;颊哌M(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗后2個(gè)月內,視盤(pán)新生血管從消退到再復發(fā)。經(jīng)過(guò)再次擴大視網(wǎng)膜光凝治療范圍后,FFA未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜毛細血管無(wú)灌注區,視盤(pán)新生血管未見(jiàn)進(jìn)一步擴大但仍未能消退。結合患者有支氣管擴張、肺氣腫及肺功能不全病史,檢查發(fā)現血氧飽和度偏低,僅為93%;肺功能檢查提示中度阻塞性肺通氣功能障礙伴中度彌散功能減退;血氣分析示氧分壓低,只有9.11kPa,考慮患者全身性疾病進(jìn)一步加重視網(wǎng)膜缺血、缺氧。此外,患者接受長(cháng)期家庭氧療,吸入純氧,產(chǎn)生氧自由基對視網(wǎng)膜組織及血管的損傷,也是視盤(pán)新生血管未能消退的原因。由于患者2次轉入呼吸科治療肺氣腫,肺功能及全身血氧飽和度未能改善,且患者未能脫離家庭氧療,考慮再次行玻璃體腔注射雷珠單抗后視盤(pán)新生血管消退的可能性較小,并且追蹤觀(guān)察近1年發(fā)現,視盤(pán)新生血管未見(jiàn)進(jìn)一步擴大,故未采取進(jìn)一步處理措施。
 
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