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眼內感染性疾病的鑒別

2018-04-17 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:全身疾病多為感染性視網(wǎng)膜疾病的基礎,如巨細胞病毒感染是AIDS患者的常見(jiàn)機會(huì )感染之一;細菌或霉菌導致菌血癥,可能經(jīng)血液播散至眼內,引發(fā)感染。

 在“玻璃體視網(wǎng)膜疾病繼續教育”專(zhuān)場(chǎng),復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院常青教授介紹了“感染性眼內炎癥性疾病”的鑒別診斷,包括獲得性眼部梅毒、眼部結核、內源性真菌性眼內炎、急性視網(wǎng)膜壞死、巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎(CMVR)、眼弓蛔蟲(chóng)病的簡(jiǎn)要介紹、診斷和治療。

 
眼內炎癥性疾病,廣義地講可以是由特定病原體引起的眼內感染,也可以是免疫反應介導的眼內炎癥。臨床上包括感染性眼內炎、非感染性眼內炎和偽裝綜合征。根據感染途徑不同感染性眼內炎又分為外源性眼內炎(如眼外傷和眼內手術(shù)后)和內源性眼內炎(病原體隨血液循環(huán)至眼內)。常青教授主要介紹了感染性眼內炎的鑒別診斷,感染性眼內炎一般由細菌、真菌、病毒或寄生蟲(chóng)引起。

病因學(xué)診斷
 
病因學(xué)診斷包括以下方面:
 
①詳細的病史和系統回顧,包括評估有無(wú)糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血癥;菌血癥、敗血癥或發(fā)熱史(如有創(chuàng )手術(shù)史,靜脈置管、留置導尿管,其他部位感染灶);性傳播疾病[如偽裝大師(TheGreatMasqueraders)];
 
②細致的眼部檢查;
 
③有針對性的眼部輔助檢查和實(shí)驗室檢查,這些檢查有助于證實(shí)推測或為診斷提供線(xiàn)索;
 
④及時(shí)的診斷性治療或手術(shù);
 
⑤采集眼內液或眼內組織進(jìn)行病原體鑒定。

獲得性梅毒

疾病介紹
 
獲得性眼部梅毒是由蒼白密螺旋體感染所致的性傳播疾病,也可通過(guò)輸血或者直接接觸感染部位感染,可累及包括眼在內的全身任何重要臟器。

分期
 
獲得性梅毒分為1期、2期、隱性期和3期。1期梅毒的主要癥狀為硬下疳,通常在螺旋體侵入2~6周后出現,未經(jīng)治療,4~6周可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治療或治療不規范,螺旋體進(jìn)入血液循環(huán)大量繁殖播散而出現癥狀,通常在初始感染后6~8周發(fā)生2期梅毒,最常見(jiàn)的癥狀為彌漫性斑丘疹和全身癥狀,最常見(jiàn)的眼部癥狀為葡萄膜炎。隱性期梅毒指血清學(xué)反應陽(yáng)性,無(wú)癥狀和體征。3期梅毒系早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分引起,約1/3的患者經(jīng)1~10年后發(fā)生3期梅毒,可累及心血管及中樞系統等重要器官,眼部表現多種多樣包括結膜炎、鞏膜炎和淺層鞏膜炎、間質(zhì)性角膜炎、白內障、繼發(fā)性青光眼、瞳孔異常(阿·羅瞳孔)等眼前節改變;眼后段表現可見(jiàn)玻璃體炎、脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜壞死、葡萄膜滲漏、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)、黃斑水腫、假性視網(wǎng)膜色素變性等。

診斷
 
獲得性眼部梅毒的診斷主要依賴(lài)于實(shí)驗室檢查和典型眼部表現。對于不能解釋的視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視盤(pán)炎、常規治療無(wú)效或復發(fā)葡萄膜炎,均應進(jìn)行血清學(xué)試驗,包括非螺旋體篩選試驗[性病研究實(shí)驗室試驗(VDRL)、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)]和螺旋體確診試驗[熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)]。獲得性眼部梅毒多無(wú)特異性癥狀,其特異性眼底病變?yōu)?,急性后極部鱗狀脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜炎(ASPPC),表現為后極部視網(wǎng)膜深層出現單個(gè)或多個(gè)黃灰色大的扁平鱗形病灶,可有玻璃體炎、血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎表現,50%雙眼發(fā)病,熒光素眼底血管造影(FFA)早期可見(jiàn)低熒光,晚期可見(jiàn)高熒光,視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)處可見(jiàn)特征性的小豹紋樣斑點(diǎn),晚期可有滲漏。

治療
 
按照神經(jīng)性梅毒進(jìn)行治療,如給予抗生素驅梅,控制感染。
 
眼部結核
 
結核
 
結核是由結核分枝桿菌引起的肉芽腫性疾病,世界衛生組織(WHO)將結核列為全球急癥(globalemergency),結核是單一病因引起死亡率最高的疾病,每年有300萬(wàn)人死于結核,全球有1/3人群感染結核,其中10%的人群會(huì )在一生中發(fā)病。中國結核發(fā)病率位居全球第2位,每年有130萬(wàn)新發(fā)病例。

眼部結核
 
眼部結核屬于肺外結核,其發(fā)病率逐年上升,診斷充滿(mǎn)挑戰,如缺乏統一的診斷標準,臨床表現多樣,缺乏微生物學(xué)和病理學(xué)證據,大多數不同時(shí)伴有系統性疾病。
 
眼部結核可發(fā)生于眼部任何組織,可以是感染表現,也可以是超敏反應。眼部結核分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性眼部結核指結核桿菌直接種植在眼球表面,繼發(fā)性眼部結核指全身感染結核后,結核菌由血液進(jìn)入眼內,最常見(jiàn)的表現為脈絡(luò )膜炎、脈絡(luò )膜結節、脈絡(luò )膜結核瘤。
 
結核也無(wú)特異性臨床表現,但有些眼部表現可提示結核,如廣泛的虹膜后粘連、視網(wǎng)膜血管炎合并或不合并脈絡(luò )膜炎、匐行性脈絡(luò )膜炎。

推薦的診斷標準
 
確診眼部結核依賴(lài)于以下方面:①臨床表現;②眼部檢查:a.眼內樣本抗酸染色陽(yáng)性或培養出結核桿菌;b.結核菌聚合酶鏈反應(PCR)陽(yáng)性;③全身檢查:a.結核菌素純蛋白衍生物試驗(PPD)陽(yáng)性;b.胸部放射學(xué)檢查可見(jiàn)愈合的或活動(dòng)性結核病灶;c.確診活動(dòng)性肺外結核;④排除其他可能的診斷(梅毒、弓形體等);⑤診斷性治療:4藥應用4~6周判斷是否有效。若滿(mǎn)足上述標準①+②,則可確診眼部結核;若滿(mǎn)足上述標準①+③或⑤+④,即可擬診眼部結核。
 
PPD[結核菌素皮膚試驗(TST)]是至今仍被廣泛采用的古老的診斷結核的方法,但若患者接種卡介苗或發(fā)生非結核桿菌感染,可出現假陽(yáng)性結果;用于免疫功能低下患者也可出現假陰性結果。在國外,多采用γ-干擾素釋放試驗(IGRA)診斷結核,IGRA通過(guò)檢測血液中被結核桿菌致敏的淋巴細胞所釋放γ-干擾素的量診斷結核桿菌感染。目前應用較為廣泛的IGRA包括QuantiFERON-TBGoldIn-Tube(QFT-GIT)和γ-干擾素釋放的T細胞斑點(diǎn)試驗(T-SPOT.TB),前者應用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)檢測經(jīng)結核分枝桿菌特異性抗原早期分泌靶抗原-6(earlysecretingantigentarget-6,ESAT-6)和培養濾液蛋白(culturefiltrateprotein-10,CFP-10)刺激后分泌γ-干擾素的濃度;后者應用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(enzyme-linkedimmunospotassay,ELISPOTassay)檢測經(jīng)結核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后釋放γ-干擾素的斑點(diǎn)形成細胞數(spotformingcell,SFC)。采用該試驗診斷結核,可以消除TST引起的假陽(yáng)性結果,但不能區分活動(dòng)性和潛伏性結核。

治療
 
治療主要包括:①全身抗結核治療,一線(xiàn)抗結核藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素,一般而言,前2個(gè)月使用4藥,以后使用2藥治療;②同時(shí)全身應用激素治療。

小結
 
眼部結核應當引起臨床醫師的重視。20%的活動(dòng)性結核患者表現為肺外結核,這些患者中60%無(wú)肺部體征。眼部結核的臨床表現多種多樣,應注意鑒別診斷,診斷基于患者的病史、臨床表現、體格檢查、輔助檢查(TST/CT等)、診斷性治療。治療方案尚未統一,建議采取標準抗結核方案,時(shí)間不少于9個(gè)月??菇Y核治療大于9個(gè)月復發(fā)率低。
 
內源性真菌性眼內炎
 
疾病介紹
 
內源性真菌性眼內炎指真菌隨血液播散至眼內(真菌血癥),該疾病一般先表現為真菌性脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜炎,如突破內界膜,則發(fā)生真菌性眼內炎。真菌性眼內炎有很多,如念珠菌病、曲霉菌病、隱球菌病,眼科以念珠菌病最常見(jiàn)。念珠菌屬可分布于正常人的咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等,念珠菌只有在宿主抵抗力下降(如長(cháng)期靜脈抗生素治療、近來(lái)手術(shù)和外傷等)時(shí)才會(huì )進(jìn)入血液并全身播散,導致嚴重感染。一般而言,真菌性眼內炎患者會(huì )有一些高危因素。這些高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道手術(shù)等。2/3的內源性真菌性眼內炎通常雙眼發(fā)病。臨床表現包括視力下降、飛蚊癥、視物變形、睫狀刺激(較輕)。
 
臨床表現
 
內源性真菌性眼內炎的非特征表現為輕度前節反應或玻璃體滲出,典型表現包括:?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)后極部白色邊界清楚圓形視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜表面病灶,衛星灶;病灶前玻璃體明顯混濁;病灶內可有新生血管或出血;玻璃體混濁可呈串珠狀,團塊狀;FFA示早期脈絡(luò )膜或深部視網(wǎng)膜病灶早期低熒光,晚期高熒光著(zhù)染。
 
診斷
 
內源性真菌性眼內炎的診斷依賴(lài)于典型體征、高危因素和玻璃體活檢結果。
 
治療
 
治療主要是玻璃體腔注射兩性霉素B;若出現玻璃體明顯混濁(灶性致密)或膿腫形成、藥物治療無(wú)效,可進(jìn)行玻璃體手術(shù);也可采用全身抗霉菌治療。一般而言,早期治療預后好;念珠菌引起的眼內炎預后較其他真菌好。
 
急性視網(wǎng)膜壞死
 
疾病介紹
 
急性視網(wǎng)膜壞死主要是由水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型引起的眼部疾病。好發(fā)于健康成年人,以虹睫炎起病,玻璃體炎明顯,可合并閉塞性視網(wǎng)膜血管病變、邊界清晰環(huán)狀融合的視網(wǎng)膜白色壞死灶和視神經(jīng)病變。
 
診斷
 
急性視網(wǎng)膜壞死的診斷主要依據三聯(lián)征:視網(wǎng)膜壞死灶、閉塞性血管炎、玻璃體炎??蛇M(jìn)行PCR檢測確定病毒類(lèi)型。
 
治療
 
急性視網(wǎng)膜壞死的治療包括全身抗病毒治療,以降低雙眼發(fā)病率,療程為2~3個(gè)月,也可給予眼內抗病毒治療;若藥物治療無(wú)效,可進(jìn)行玻璃體手術(shù)。
 
巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎
 
疾病介紹
 
CMVR常發(fā)生于患獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)或免疫功能抑制患者,尤其是T淋巴細胞(CD4)<50/mm3的患者,臨床表現為視力下降,眼前漂浮物;一般眼前節和玻璃體反應輕;視網(wǎng)膜血管炎、壞死、出血;黃白色壞死與出血相間;視網(wǎng)膜壞死樣裂孔,脫離。
 
診斷
 
CMVR的診斷主要依據其臨床表現,血清抗體的診斷價(jià)值不大,因為大多數人群的血清抗體可表現為陽(yáng)性。PCR可直接檢測病毒性DNA,敏感度為80.9%,特異度為97.4%,但不能區分活動(dòng)性或非活動(dòng)性CMVR,因為CMV也可分布于正常人。
 
治療
 
CMVR的治療包括:①對因治療:治療引起患者免疫力下降的疾??;②誘導治療:減慢疾病進(jìn)展,常用藥物包括鹽酸纈更昔洛韋、更昔洛韋和膦甲酸;③維持治療:預防病毒再活動(dòng),常用藥物包括鹽酸纈更昔洛韋、更昔洛韋和膦甲酸;也可玻璃體腔注射更昔洛韋或植入緩釋劑;④觀(guān)察。所有抗病毒治療都不是殺死病毒,只是抑制病毒,一旦停止抗病毒治療,若患者免疫力仍未恢復,則病毒感染還是會(huì )復發(fā)。
 
眼弓蛔蟲(chóng)病
 
疾病介紹
 
眼弓蛔蟲(chóng)病主要發(fā)生于兒童和年輕人,主要為單眼發(fā)病,一般會(huì )有小狗接觸史。典型表現為慢性眼內炎、后極部肉芽腫、周邊視網(wǎng)膜肉芽腫。
 
診斷
 
眼弓蛔蟲(chóng)病的診斷主要基于小狗接觸史和眼部表現,以及房水和玻璃體中發(fā)現嗜酸性粒細胞。ELISA弓蛔蟲(chóng)抗體檢測診斷眼部弓蛔蟲(chóng)病的特異度高。

治療
 
對于眼弓蛔蟲(chóng)病,一般不需要應用抗蠕蟲(chóng)藥物,主要是應用激素和手術(shù)治療并發(fā)癥。

總結
 
全身疾病多為感染性視網(wǎng)膜疾病的基礎,如巨細胞病毒感染是AIDS患者的常見(jiàn)機會(huì )感染之一;細菌或霉菌導致菌血癥,可能經(jīng)血液播散至眼內,引發(fā)感染。對于感染性視網(wǎng)膜疾病,應認識其典型表現,警惕非典型表現,重視病史的采集和眼部檢查,有針對性的實(shí)驗室檢查及局部活組織檢查可幫助診斷。
 
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