圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進(jìn)行性變薄膨出，最終導致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著(zhù)我國有大約有65萬(wàn)患者。這么多患者，是一個(gè)非常重要的群體，需要去關(guān)注和幫助。

 

 

目前病因學(xué)尚不明了，可能與遺傳有關(guān)，但是很少發(fā)現有家族史。

 

 

患者的臨床表現基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F近視，然后再進(jìn)行性發(fā)展到出現散光。在疾病發(fā)展過(guò)程中有一個(gè)共性特點(diǎn)，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數月至半年的時(shí)間散光度數突然增加，導致視力不能矯正，這也是最常見(jiàn)的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時(shí)間都有不同程度的差異。

 

 

通過(guò)我的臨床研究顯示來(lái)看，圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占10.1%，提示我們在兒童進(jìn)行視力檢查時(shí)，應該加強曲率檢查，對散光較明顯的患兒，應該進(jìn)行角膜地形圖檢查隨訪(fǎng)。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結果與國外報道基本相同。

 

注意不要把“開(kāi)始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才會(huì )出現明顯的臨床癥狀。這個(gè)過(guò)程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術(shù)時(shí)難以診斷,如果做了近視矯正手術(shù)，術(shù)后會(huì )圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。

 

 

國內外很多分級，但大多不能很好指導臨床治療。目前根據治療方法，我做如下分期：

 

早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無(wú)陽(yáng)性指標），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。

 

中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。

 

晚期：只能手術(shù)，或需要盡快手術(shù)，出現角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應癥，角膜厚度小于400μm。

 

 

我的觀(guān)點(diǎn)總體來(lái)說(shuō)，早期應該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)。晚期應該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。

 

早期治療是非常重要和關(guān)鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術(shù)，患者會(huì )獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過(guò)大的話(huà)可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內環(huán)矯正。但是，這些治療只是對癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關(guān)鍵和基礎就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長(cháng)對圓錐角膜認識不深刻、對疾病不重視，早期未能及時(shí)治療，往往發(fā)展到晚期嚴重影響視力或是急性發(fā)作才到醫院就診。

 

晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術(shù)后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長(cháng)期應用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運動(dòng)，以防切口裂開(kāi)。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻在我國開(kāi)展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。

 

急性圓錐的患者，傳統觀(guān)點(diǎn)認為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學(xué)者的方法，先進(jìn)行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對穿透角膜移植來(lái)說(shuō)，術(shù)后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對多一些。

 

圖4圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪(fǎng)半月，視力明顯改善

 

圖5板層術(shù)后視力明顯提高

 

 

對于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術(shù)后散光問(wèn)題，如受外傷容易出現角膜植片裂開(kāi)等。因此，對一些角膜厚度相對好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術(shù)切口規則，角膜厚度準確，術(shù)后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺(jué)質(zhì)量更高。無(wú)論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們在國內率先開(kāi)展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會(huì )有高度近視，術(shù)后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)是解決該問(wèn)題非常好的辦法。手術(shù)安全，不存在術(shù)中穿孔的風(fēng)險，而且可以加厚角膜，為將來(lái)進(jìn)一步激光矯正近視散光打下基礎。是角膜和視力重建的好方法。

 

一些手術(shù)后的患者存在屈光問(wèn)題，近視或散光等，可以通過(guò)戴框架眼鏡、RGP或做激光手術(shù)解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術(shù)矯正屈光問(wèn)題。

 

總體來(lái)說(shuō)，對于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎和關(guān)鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術(shù)應該得到重視。無(wú)論是哪種手術(shù)方式，都會(huì )降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關(guān)重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時(shí)采取對癥治療，就可以避免手術(shù)，患者會(huì )達到很好視覺(jué)效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。

 

 

角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應用于臨床的角膜成形術(shù)，該系統以核黃素為光敏劑，應用365nm的紫外線(xiàn)對角膜局部進(jìn)行照射，刺激膠原纖維進(jìn)行交聯(lián)來(lái)增強角膜硬度。該技術(shù)在國外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非?？?。膠原交聯(lián)技術(shù)的發(fā)明是非常大的革命性進(jìn)步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術(shù)就可以獲得較好的視力并阻止病程進(jìn)展，患者生活質(zhì)量和視覺(jué)質(zhì)量都可得到很大改善。

 

膠原交聯(lián)技術(shù)可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據患者病情輕重、角膜厚度來(lái)決定應用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。

 

 

角膜表層鏡片術(shù)是應用供體角膜組織，對圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規則散光?？梢种茍A錐角膜的病變進(jìn)展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規則散光。術(shù)后幾乎不存在排斥反應，且對角膜供體材料要求相對較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術(shù)矯正。

 

傳統角膜表層鏡片術(shù)鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺(jué)質(zhì)量；術(shù)中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術(shù)治療，術(shù)后視力均有明顯提高。