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治療黃斑孔一定要靠“撕”么?

2018-07-20 來(lái)源:協(xié)和眼科資訊  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:臨床上,特發(fā)性黃斑孔并不少見(jiàn),但其病理過(guò)程尚未完全清楚。目前認為,視網(wǎng)膜與玻璃體交界面的剪切力、細胞增殖以及組織變性等在其發(fā)病過(guò)程中起著(zhù)一定作用。目前對于黃斑孔的治療以手術(shù)為主,通常在術(shù)中制造玻璃體后脫離,然后切除玻璃體殘余皮質(zhì)并剝離內界膜(ILM)。

 臨床上,特發(fā)性黃斑孔并不少見(jiàn),但其病理過(guò)程尚未完全清楚。目前認為,視網(wǎng)膜與玻璃體交界面的剪切力、細胞增殖以及組織變性等在其發(fā)病過(guò)程中起著(zhù)一定作用。目前對于黃斑孔的治療以手術(shù)為主,通常在術(shù)中制造玻璃體后脫離,然后切除玻璃體殘余皮質(zhì)并剝離內界膜(ILM)。其中,剝離ILM被認為可以減少對視網(wǎng)膜的剪切力,恢復視網(wǎng)膜的順應性,并且可能激活Müller細胞,促進(jìn)膠原分泌以及炎癥因子的釋放,從而促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細胞介導的黃斑孔的愈合過(guò)程。但是,手術(shù)治療黃斑孔一定要剝除ILM嗎?Schumann等的研究表明,在100只手術(shù)眼中,有43只眼未檢測到細胞或膠原的活化,所以完全剝離ILM可能不是必須的。而且在剝離內界膜時(shí)通常需要吲哚菁綠等染色劑輔助剝膜,這些染色劑可能對視網(wǎng)膜有毒性。

 
最近來(lái)自美國Iowa大學(xué)的研究者采用一種新的設備和方法——磨削,而不是剝除ILM。他們采用的特殊的器械為T(mén)anodiamond-dustedmembranescraper(DDMS),以DDMS在黃斑孔周?chē)史派錉钜?ldquo;刷”等方式磨削ILM,具體操作方法可見(jiàn)(MahajanVBetal.JAMAophthalmol)。本篇文章主要是比較了在磨削時(shí),對視網(wǎng)膜采用的不同的壓力對ILM及視網(wǎng)膜組織的影響。
 
采用的研究方法為:捐獻的患有黃斑孔的人眼球,在剪除部分前節組織后,以黃斑孔為中心,將附近視網(wǎng)膜分為4個(gè)象限:象限1:不做處理;象限2:使用DDMS時(shí)對視網(wǎng)膜施加較輕的壓力(基本不觸動(dòng)視網(wǎng)膜);象限3:施加中等的壓力(接近實(shí)體手術(shù)中用的壓力,可觸動(dòng)視網(wǎng)膜);象限4:對視網(wǎng)膜的壓力比較大,可導致視網(wǎng)膜部分破損。對視網(wǎng)膜組織處理、鋪片后,進(jìn)行掃面電鏡拍照。
 
結果:象限1可見(jiàn)玻璃體及膠原成分殘留,并在孔邊緣可見(jiàn)ERM成分(橘色部分)(圖1)。在象限2可見(jiàn)與象限1明顯的分界線(xiàn),ERM完整的移除,暴露ILM,但ILM表明仍有散在細胞及膠原成分殘留(圖2)。象限3:ILM表面呈均質(zhì)狀態(tài),無(wú)細胞等成分殘留,RNFL等視網(wǎng)膜成分無(wú)暴露(圖3)。象限4:ILM破損、折疊,RNFL及內層視網(wǎng)膜細胞等成分暴露。不同于2、3象限,象限4仍可在孔邊緣見(jiàn)ERM成分殘留,并且可在ILM及ERM間見(jiàn)彈性蛋白纖維(圖4)。
 
圖1.象限1,未做處理,可見(jiàn)ERM(D橘色部分)及玻璃體成分殘留(A藍色)
 
圖2.象限2DDMS施加輕度壓力磨削,箭頭示與象限1明顯分界??梢?jiàn)ILM表明細胞成分殘留(B)
 
圖3.象限3中等壓力磨削,可見(jiàn)ILM完整、表面均質(zhì),無(wú)細胞成分殘留,紅色為紅細胞。
 
圖4.較大壓力磨削,可見(jiàn)ILM破損、折疊,視網(wǎng)膜成分暴露。
 
結論與討論:傳統的ILM剝離可以導致視網(wǎng)膜毛細血管的出血及表面RNFL等組織的損傷。輕度及中度壓力DDMS內界膜磨削可以選擇性的僅去除ILM的表層及細胞成分,可以在解除視網(wǎng)膜異常剪切力的同時(shí),起到對Müller細胞的刺激,促進(jìn)黃斑孔的愈合,而不損傷視網(wǎng)膜組織。所以,以DDMS磨削ERM及ILM表層的新的治療方法有望為黃斑孔的治療帶來(lái)新的嘗試。
 
(正文所有圖片均來(lái)自原文)
 
原文:DavidR.P.Almeida,etal.EffectofInternalLimitingMembraneAbrasiononRetinalTissuesinMacularHoles.InvestOphthalmolVisSci.2015;56:2783-89.

短評:
 
1997年,LewisJ等首次報道了Synergetics公司推出的Tanodiamond-dustedmembranescraper(DDMS)在黃斑前膜手術(shù)的應用。但隨后有人提出,DDMS雖可用于ERM的刷除,但不適合ILM的剝除,因為ERM和ILM的結合較ILM和視網(wǎng)膜的結合疏松,而且ERM的表面通常不平整,可以用這種特殊的刷子“刷出”邊緣,而ILM表面通常很光滑平坦,不容易在不損傷神經(jīng)纖維層的前題下“刷”出斷緣。隨著(zhù)ILM剝除手術(shù)的逐漸流行,DMMS沒(méi)有得到廣泛推廣也就不得而知。本文再次證實(shí)了之前許多學(xué)者提出的觀(guān)點(diǎn),也就是說(shuō),DMMS可刷除ERM,但不能刷除ILM,或者說(shuō)只能刷除ILM的淺層。但作者們認為ILM淺層的去除也許足以使小的黃斑孔閉合,當然這種觀(guān)點(diǎn)也需要更多的對照研究來(lái)證實(shí)。如果真的實(shí)踐證明ILM表層的“刷”除足以使“小”黃斑孔愈合,那么用DDMS“刷”的方法顯然比傳統“撕”的方法要容易的多。只是對于較大的黃斑孔,目前認為連“撕”都不夠,需要ILM翻轉或移植來(lái)“填”,因此用“刷”的方法當然不行。
 
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