脈滴注甲基強的松龍(intravenousmethylprednisolone,IVMP)治療急性視神經(jīng)炎(acuteopticneuritis,AON)的臨床療效及療效的影響因素。

　　方法

　　分析2002～2004年住院116例(176眼)患者的臨床資料。

　　結果

　　(1)IVMP治療后患者的視力、視野、眼底、視覺(jué)誘發(fā)電位均有不同程度的改善(P<0.01)。

　　(2)IVMP的療效受諸多因素的影響：5～14歲年齡段療效最好(χ2=13.10,P<0.05)。就診時(shí)機在15天之內效果好(χ2=29.51,P<0.01)。就診時(shí)視力與IVMP療效之間有顯著(zhù)相關(guān)性(χ2=18.69,P<0.05)。其中以0.2～0.5視力組療效最好。頭部MRI無(wú)病灶的患者IVMP療效好(χ2=6.87,P<0.05)。發(fā)病初有眶周疼痛的患者，對IVMP的反應好(χ2=7.42，P<0.05)。另一方面，不同性別對IVMP療效影響差異無(wú)顯著(zhù)性(χ2=3.66,P>0.05)。腦脊液檢查結果與IVMP療效之間無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性(OB組P>0.05,MBP組P>0.05,IgG組P>0.05)。

　　結論

　　大劑量IVMP治療急性視神經(jīng)炎合理有效。

　　視神經(jīng)炎(opticneuritis,ON)是累及視神經(jīng)的急性或亞急性炎性脫髓鞘病變。由于ON發(fā)病率高，致殘率高，其治療越來(lái)越受到國內外廣大學(xué)者的關(guān)注。ON是否必須治療，Kanski[1]認為視力僅輕度下降不需要治療，但在出現雙眼視力急劇下降或單眼發(fā)病，對側眼因其他眼病視力下降，患者視野嚴重缺損和疼痛劇烈時(shí)，應盡早開(kāi)始治療，有延緩病變發(fā)展的作用[2]。

　　對象

　　選擇2002～2004年同仁醫院神經(jīng)內科住院的急性視神經(jīng)炎患者116例(176眼)。

　　入選標準

　　(1)急性視力嚴重減退，伴(或不伴)眼球轉痛，色覺(jué)障礙;

　　(2)相對性瞳孔傳入障礙(relativeafferentpupillarydefect,RAPD)陽(yáng)性;

　　(3)符合視神經(jīng)炎的任意類(lèi)型的中心(或周邊)視野缺損;視覺(jué)誘發(fā)電位(patternvisualevokedpotential,PVEP)表現為P100潛伏期延長(cháng)或引不出波形;

　　(4)視乳頭正?；蜉p度水腫、出血。

　　(5)須除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經(jīng)病變，眼科疾病(青光眼、視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正)，視路腫瘤，腦血管病，腦膜炎等;

　　(6)所有患者為第一次發(fā)病。

　　一般情況

　　符合AON入選標準，男49例，女67例，男女之比為1∶1.37;年齡最大48歲，最小5歲，平均(27.61±12.7)歲;雙眼受累60例，單眼56例;發(fā)病時(shí)間最短3天，最長(cháng)3個(gè)月。

　　禁忌證

　　所有患者行心電圖、胸部X線(xiàn)、血常規、尿常規和血糖檢查，并詢(xún)問(wèn)有無(wú)消化道潰瘍病史及精神病史。本組患者均無(wú)使用糖皮質(zhì)激素禁忌證。

　　臨床檢查

　　全部患者常規視力、眼底、MRI檢查，部分患者行視野、VEP、腦脊液檢查。治療予甲基強的松龍1g/d，連續3天，以后服用潑尼松1mg/(kg?d)共12天，并在4天內逐漸減量至停藥。治療后復查視力及VEP。矯正視力≥0.1眼，全部采用圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(PVEP)檢測，矯正視力<0.1眼，全部采用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(F-VEP)檢測，觀(guān)測VEPP100波的潛伏期和幅值。誘發(fā)電位異常標準：各重要波峰潛伏期、波間期超過(guò)(x+3s);波形分化不良或缺如;雙側波間期差超過(guò)(x+3s)。鞘內IgG合成率以超過(guò)3.3mg/24h為異常[3]。

　　分組

　　將療效分為治愈、有效和無(wú)效3組。分別討論發(fā)病的年齡、性別;就診時(shí)間、起病時(shí)的視力;腦脊液及頭部MRI檢查結果對IVMP療效的影響。

　　視功能檢查

　　治療前40.91%患者視力低于0.1，治療后78.98%視力提高到0.2。其中有15例視力高于1.0。治療前31.25%有視乳頭水腫或出血，36.93%患者視乳頭蒼白;治療后視乳頭出血消失、水腫較治療前明顯減輕，占2.84%;視乳頭蒼白占44.88%，52.27%患者眼底基本正常。治療前90.63%的患者存在視野異常，治療后29.81%的患者視野恢復正常，其他形式的視野缺損占56.95%。

　　誘發(fā)電位檢查

　　視神經(jīng)炎VEP異常率很高，主要表現為P100潛伏期延長(cháng)。急性球后視神經(jīng)炎各視力組治療前P100波改變表現為潛伏期明顯延長(cháng)，幅值明顯降低。VEPP100潛伏期延長(cháng)占60%，消失占22%。治療后P100潛伏期延長(cháng)占51%，消失占12.23%。其中P100潛伏期的改善更為顯著(zhù)。

　　影響IVMP療效因素

　　為了探討IVMP療效的影響因素，把療效分為以下3組：(1)治愈：視力恢復至正常水平;(2)好轉：視力提高視力表3行以上;(3)無(wú)效：視力提高少于3行或無(wú)變化。

　　發(fā)病年齡、性別與IVMP療效之間的關(guān)系

　　不同年齡段IVMP的療效差異有顯著(zhù)性。男49例，女67例，本組患者男女之比為1∶1.37;年齡小于18歲患者療效好，30歲以上患者療效差。性別對IVMP療效影響無(wú)差異。

　　就診時(shí)間、起病時(shí)視力與IVMP療效之間的關(guān)系

　　本組AON病例中，79眼于發(fā)病后15天內就診并接受IVMP治療，效果滿(mǎn)意，差異有顯著(zhù)性?；颊呔驮\時(shí)視力與IVMP療效之間有顯著(zhù)相關(guān)性，其中以視力0.6～0.9組療效最好。

　　腦脊液(CSF)中寡克隆區帶(OB)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、IgG合成率與IVMP療效之間的關(guān)系

　　腦脊液檢查結果與IVMP療效之間無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性，各組患者治療前后視力改善差異無(wú)顯著(zhù)性。但有證據表明它對視神經(jīng)炎的復發(fā)及是否轉變?yōu)槎喟l(fā)硬化有指導意義。

　　其他

　　另外本研究結果還顯示，IVMP療效與頭部MRI陽(yáng)性結果成負相關(guān)，頭部MRI無(wú)病灶的患者IVMP療效好，差異有顯著(zhù)性;發(fā)病初有無(wú)眶周疼痛與IVMP療效之間差異有顯著(zhù)性。缺少眶周疼痛的患者對IVMP的反應差，而發(fā)病初有眶周疼痛的患者，對IVMP的反應好。

　　視野改變

　　ON病人視野缺損，以中心暗點(diǎn)及旁中心暗點(diǎn)為主，也可伴多態(tài)性視野缺損[7]，提示脫髓鞘病灶可侵犯視神經(jīng)的任何部位。中心暗點(diǎn)主要是乳頭黃斑視束纖維受損，治療后炎癥消退，暗點(diǎn)迅速消失;其他視野缺損可能由于后睫狀動(dòng)脈循環(huán)障礙所致。

　　PVEP對視神經(jīng)炎診斷意義

　　對于視力嚴重減退不能進(jìn)行視野檢查的患者，PVEP檢查可為AON診斷提供客觀(guān)依據。其中以P100潛伏期最為重要。但P100潛伏期延長(cháng)對視功能恢復與預后無(wú)關(guān)，視力喪失是由視神經(jīng)纖維傳導阻滯所致。本組病例82%的P100潛伏期延長(cháng)，治療后45%患者視力顯著(zhù)改善，17.3%P100潛伏期恢復正常，最突出的1例經(jīng)IVMP治療后，視力由0.08增進(jìn)至1.2，但PVEP仍不能引出波形，文獻亦有類(lèi)似報道[8]。

　　頭部MRI在ON治療中的作用

　　本資料中患者(77例)MRI異常主要特點(diǎn)為：視神經(jīng)顱內段、管內段信號增粗且粗細不均，T2相視神經(jīng)高信號影像，視乳頭水腫者(25/77)病灶也多位于眶內段(21/77)，以近球端者水腫最明顯，這說(shuō)明水腫是由于視神經(jīng)炎癥所致;少數的管內段病變，由于水腫產(chǎn)生壓力，阻止視神經(jīng)軸漿流動(dòng)，從而導致視乳頭水腫。水腫嚴重者病變累及整個(gè)視神經(jīng)，這表明MRI檢查有助于解釋視神經(jīng)炎的臨床表現。此外，MRI檢查還可直接顯示病變程度、病變部位(或局限于視神經(jīng)中軸或周邊，或累及整個(gè)橫斷面)。這對于發(fā)現橫斷性視神經(jīng)炎、軸性視神經(jīng)炎或視神經(jīng)束膜炎的炎性浸潤灶有一定診斷作用，與Tien等[9]報道基本一致。