[摘要]目的：總結顴眶骨折合并眼球內陷的整復方法。方法：采用頭皮冠狀切口等入路，將骨折斷端顯露、復位、固定，回納嵌頓的眶內軟組織，顱骨外板或Medpor修復缺損。結果：7例患者經(jīng)治療，眼球內陷均得以矯正，顴部外形得以改善。結論：重建眼眶的特殊解剖結構是手術(shù)關(guān)鍵，術(shù)中還應對眼球內陷過(guò)矯正。

　　眶骨結構復雜，骨質(zhì)菲薄，整復難度大，治療涉及口腔頜面外科、眼科等多個(gè)學(xué)科。我們近3年對7例此類(lèi)病人進(jìn)行了手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意。

　　1材料與方法

　　1.1一般資料我院2001年7月至2004年7月收治顴眶骨折伴眼球內陷7例，男5例，女2例，年齡17~61歲，平均34.5歲。左側4例，右側3例，致傷原因均為車(chē)禍。臨床表現為顴部塌陷畸形，眼球內陷，眶下區感覺(jué)麻木，其中眼球活動(dòng)受限者3例，復視者1例，均合并上頜骨骨折，合并顱腦損傷者4例。CT掃描和三維CT重建示不同程度的眶下壁缺損，軟組織疝入上頜竇，合并嵌入眶外側壁者3例，眶內側壁者1例。2~4周接受手術(shù)者5例，超過(guò)4周者2例?？糁亟ú牧?例用自體顱骨外板，2例用Medpor。

　　1.2手術(shù)方法麻醉采用全麻加鼻腔插管。手術(shù)入路經(jīng)頭皮半冠狀切口加睫下切口者5例，局部小切口入路1例，經(jīng)原瘢痕切口入路1例，其中5例聯(lián)合口內入路。將顴眶骨折斷端暴露，在眶內骨膜下剝離，將嵌入的軟組織充分游離并回納至眶內，骨折復位后微型鈦板堅強內固定眶下緣及眶外緣的骨折斷端。根據眶壁缺損的范圍設計取骨大小，用微動(dòng)電鉆梯形切開(kāi)顱骨外板，隱約滲血時(shí)即達板障，銳利骨刀逐漸將顱骨外板自板障劈開(kāi)掀起，取下顱骨外板，或直接選用Medpor。將植入材料塑形，對缺損、凹陷或骨折裂隙處進(jìn)行充填修復，鈦釘固定，沖洗后關(guān)閉創(chuàng )腔。

　　2結果

　　所有病例均獲隨訪(fǎng)3~6個(gè)月。根據拍攝的正、側位和前外側45°位局部面相及3個(gè)月時(shí)的CT掃描觀(guān)察，所有病例眼球內陷得以不同程度的矯正，眼球運動(dòng)功能得以恢復，顴部外形明顯改善，CT顯示眶結構恢復良好，未發(fā)生視力下降、眼瞼外翻、感染、鈦板排斥反應等并發(fā)癥。主要存在的問(wèn)題有：3例眼球內陷矯正不足，其中2例為早期病例經(jīng)驗不足，1例為超過(guò)4周的晚期患者，眶內組織與上頜竇黏膜發(fā)生嚴重粘連。

　　3討論

　　眶部骨折大致分兩類(lèi)：一類(lèi)以眶內骨折為主，如眶底爆裂性骨折，另一類(lèi)以眶緣及其附近骨折為主，如顴骨骨折等[1]。

　　重建眼眶特殊的解剖結構，將眶內容物重新置于眶骨正常的解剖界定范圍內，是手術(shù)的關(guān)鍵所在。手術(shù)主要解決兩個(gè)問(wèn)題：1)顴骨的準確復位。準確的骨折復位固定是眼眶重建和解決眼球內陷的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)要根據需要選擇合適的切口，良好的顯露顴額縫和顴頜縫，準確解剖復位，微型鈦板堅強內固定。2)眼球內陷的過(guò)矯正。充分松解眶內軟組織與骨折眶壁的粘連，注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂致眶內脂肪溢出，將嵌頓于骨折線(xiàn)內或鄰近腔竇內的軟組織予以復位，植入物置于骨膜下、眼球軸線(xiàn)以后，鈦釘或鈦板固定，為代償組織水腫和骨移植材料的吸收，需要對眼球過(guò)矯正2~3mm，并注意眼位的調整。

　　X線(xiàn)平片檢查因解剖結構重疊和分辨率低，易漏、誤診。CT水平掃描內壁和外壁顯示較好，但眶底顯示差；冠狀位掃描可顯示四壁結構與眶內軟組織，表現為眶腔變大，眶壁骨折移位及缺損，眶組織移位嵌頓或脫入上頜竇內，上頜竇腔體積變大，腔內積液等，優(yōu)于水平掃描，應作為顴眶骨折伴眼球內陷的常規檢查手段。CT三維重建孔洞立體感強，可從多個(gè)角度顯示骨折情況，有利于骨折的定位，但不能顯示眶內軟組織的移位情況，可作為CT冠狀位診斷的補充手段。

　　顴眶骨折1周內，由于眶周水腫，影響對眼球內陷程度的判斷，不宜手術(shù)。2~4周時(shí)，眶周水腫逐漸消失，組織的纖維性愈合、瘢痕性收縮剛剛開(kāi)始，手術(shù)在此時(shí)進(jìn)行比較合適。超過(guò)4周，眶內廣泛的瘢痕粘連，脂肪壞死萎縮以及肌肉的纖維化，手術(shù)難度增加。手術(shù)適應證可考慮以下幾個(gè)方面：1)顴部塌陷畸形；2)眼球內陷超過(guò)3mm或眼球移位；3)眼球活動(dòng)受限，經(jīng)訓練不能恢復者；4)CT掃描示眶底粉碎性骨折并有孔洞形成。禁忌于：1)昏迷；2)休克、血容量不足；3)合并危及生命的臟器損傷；4)局部感染。

　　眶重建材料，我們傾向于選用顱骨或Medpor，各有優(yōu)缺點(diǎn)。顱骨由于是膜狀成骨，移植后遠期骨吸收少，相對而言，軟骨內成骨骨移植材料如肋骨、髂骨遠期吸收多，且吸收量不可預測。顱骨外板質(zhì)地堅韌，易于使用微型鈦板與受植區骨質(zhì)固定，取骨區與受區同在一個(gè)手術(shù)野中，易于手術(shù)操作。供骨區骨量大，創(chuàng )口隱蔽，術(shù)后并發(fā)癥少。缺點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng )傷大，有供區損害，塑形困難，術(shù)后有骨吸收，大塊骨移植有壞死可能，另外，顱骨板障可發(fā)生增齡性改變，年齡大的患者應用要慎重，盡管如此，自體骨目前仍是最理想的修復材料。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名，優(yōu)點(diǎn)為易塑形，其多孔形似骨松質(zhì)，自體組織可長(cháng)入孔內，組織相容性好，假體周?chē)鸁o(wú)明顯纖維包膜形成和攣縮，無(wú)排斥反應。缺點(diǎn)為由于不具備正常人體組織的生物力學(xué)特性，只能用于非負重和關(guān)節的部位，僅起恢復眶的解剖輪廓和對眶內容物的支持保護作用。由于多孔的特性，術(shù)中要注意防止細微異物的粘附和可能的微生物污染，另外，昂貴的價(jià)格也限制了它的使用。