這篇文章就是胡希恕老先生臨床辨治哮喘的全思路了，他據痰飲或者瘀血為主因而選用適應的麻黃劑或大柴胡湯加減。誠如馮世綸先生所說(shuō)，“繼承前人經(jīng)驗上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深”。高山仰止，景行行止，雖不能至，心向往之！

　　治哮喘不用麻黃，卻獨崇大柴胡湯

　　剛跟隨胡老學(xué)習，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者（例1），處方中既無(wú)補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無(wú)宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問(wèn)之：“治喘為何不用麻黃？”胡老答曰：“因無(wú)麻黃證。”又問(wèn)：“何為麻黃證？”胡老笑而答曰：“這不是一句話(huà)能講清楚的，待有時(shí)間再詳細講吧。”

　　當時(shí)急待獲得答案的學(xué)生，不免感到遺憾，但慶幸的是，自此每逢星期天，胡老就給我講授他對經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應刃而解了。

　　從六經(jīng)辨證來(lái)看，哮喘常表現為太陽(yáng)病或少陽(yáng)病，尤以太陽(yáng)少陽(yáng)并病、少陽(yáng)陽(yáng)明并病和三陽(yáng)并病為最多見(jiàn)，而且以實(shí)證為多見(jiàn)。中醫所說(shuō)的哮喘，一般多是指臨床上的一個(gè)癥狀，以邪氣實(shí)多見(jiàn)。

　　有人觀(guān)察了哮喘患者，除了給對證的方藥外，同時(shí)采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí)，使臨床治愈率從20％～30％提高到70％～80％。

　　元代的朱丹溪提出：“哮主于痰。”明代的張景岳提出：“喘有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘。”都在說(shuō)哮喘以實(shí)證多見(jiàn)。又據患者平時(shí)無(wú)咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥，知不在太陽(yáng)；哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿(mǎn)、脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬少陽(yáng)陽(yáng)明合??；又據哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時(shí)及不發(fā)作時(shí)皆無(wú)咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類(lèi)哮喘的主要原因當屬瘀血阻滯。

　　因此，此類(lèi)哮喘多呈現少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時(shí)，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強調一下，當然不是說(shuō)，對所有的哮喘都不用麻黃，當病證在太陽(yáng)有麻黃的適應證時(shí)也必用麻黃，這里仍是強調必須辨方證。

　　哮喘病發(fā)雖在肺，痰飲瘀血為主因

　　元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣機，肺氣不降是哮喘的主要病因病機，后世在這點(diǎn)上認識頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀(guān)點(diǎn)也為后世所接受。

　　值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長(cháng)期發(fā)作后出現了一些虛損現象，可以說(shuō)是久病傷腎，有的人就把此當作形成哮喘的根本，這是很片面的。

　　《證治準繩》說(shuō)：“其元耗損，喘生于腎氣上奔。”多是指肺氣腫之屬的氣短、喘息，少見(jiàn)于喉中有痰鳴的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應予注意，但臨床上這種哮喘是少見(jiàn)的，如果過(guò)于強調這一理論，就會(huì )造成對哮喘的成因及治療的偏差。

　　應明了哮喘以實(shí)證多見(jiàn)，也要注意虛證哮喘的存在。一般認為，實(shí)證哮喘的“宿根”多是指痰飲實(shí)邪，胡老通過(guò)長(cháng)期臨床觀(guān)察、實(shí)踐，認為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。

　　歷代醫家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內經(jīng)》有過(guò)類(lèi)似的描述。如《素問(wèn)?脈要精微論》曰：“肝脈搏堅而長(cháng)……當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。”有似因瘀血在胸脅引發(fā)喘證。

　　現代病理研究也說(shuō)明：在慢性氣管炎（包括哮喘性支氣管炎）末稍細支氣管及肺泡間隔的超微結構的改變，可看到小血管內有血栓形成，與中醫的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。

　　更能說(shuō)明問(wèn)題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報道用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過(guò)敏作用，從中醫藥性來(lái)分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說(shuō)明哮喘病人有瘀血里實(shí)的存在。

　　基于以上說(shuō)明，胡老認為，哮喘的主因是痰飲、瘀血（所謂宿根），誘因是外感、傷食、物理、化學(xué)、七情等其他刺激。即當外邪侵襲人體及外在或內在的因素刺激人體后，與體內的痰飲、瘀血相互搏結，阻塞肺氣，使肺氣上逆而產(chǎn)生哮喘。

　　這就是外邪引動(dòng)內邪，也即外因引動(dòng)內因而發(fā)病。當然也有單是瘀血，或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認識到這一病因病理，對于指導辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡(jiǎn)述于下：

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　　外邪內飲，為常見(jiàn)的一種證。即是說(shuō)，其人素有水飲、痰濁潛伏于體內，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動(dòng)里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：

　　1、射干麻黃湯方證主癥見(jiàn)：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射干麻黃湯主之?？诟?、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。

　　2、小青龍湯方證主癥見(jiàn)：惡寒，身痛，無(wú)汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見(jiàn)咽干、煩躁者，宜更加生石膏。

　　3、葛根合小陷胸湯方證主癥見(jiàn)：項背拘急，胸滿(mǎn)悶或痛，發(fā)熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。

　　4、苓甘五味姜辛夏杏湯方證主癥見(jiàn)：咳逆，喘滿(mǎn)，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。

　　5、麻黃附子細辛湯方證主癥見(jiàn)：惡寒，無(wú)汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細，麻黃附子細辛湯主之。

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　　原有瘀血潛伏于體內，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患。具體常見(jiàn)方證如下：

　　1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證主癥見(jiàn)：胸脅苦滿(mǎn)，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。

　　2、大柴胡湯合桃核承氣湯方證主癥見(jiàn)：上證又見(jiàn)腹脹滿(mǎn)，大便難通者。

　　以上二方證，若見(jiàn)口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復有外感，發(fā)熱惡寒而無(wú)汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見(jiàn)咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見(jiàn)汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。

　?。ㄈ┨碉嬸鲅蚓銈涞南C治

　　既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見(jiàn)。如常見(jiàn)有小青龍湯方證，復見(jiàn)大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者（證見(jiàn)前），即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。

　　以上各方證，若見(jiàn)口舌干燥或煩躁者，均宜加生石膏。

　　哮喘治療效卓著(zhù)，辨方證上下功夫

　　胡老非常強調，方證之學(xué)為醫者的基本功。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里（含半表半里在內）陰陽(yáng)，當然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無(wú)隱情，辨證至此，已可制定施治的準則。

　　但是胡老特別強調，在臨床應用上，這還是遠遠不夠的。所謂準則，亦只是可汗、可下、可補等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進(jìn)行方證之辨。

　　方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端。中醫治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。

　　所以，醫者必須對各種重要方劑要熟悉，無(wú)論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應證，均須心中有數。今謹按病例分析于下：

　　病例1康某，男，36歲，中學(xué)教師，病案號143153。

　　初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無(wú)休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺(jué)消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預兆。

　　發(fā)作時(shí)喘滿(mǎn)胸悶，倚息不得臥。曾在長(cháng)春、沈陽(yáng)、哈爾濱等各大醫院治療均不見(jiàn)效而來(lái)北京治療。來(lái)京亦多處求醫，曾用割治療法，兩側頸動(dòng)脈體手術(shù)等療法，皆毫無(wú)效果。又多處找名中醫診治，一名中醫以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個(gè)多月，證有增無(wú)減，并告之：“傷色太甚，虛不受補。”頗感精神痛苦，以至絕望。計返故里等死，后聽(tīng)別人介紹，到胡老這里最后一試。

　　現在癥狀：喘悶，胸腹脹滿(mǎn)，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：

　　柴胡四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗四枚，大黃二錢(qián)，桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，丹皮三錢(qián)，生石膏一兩半。

　　二診5月3日：上藥服第二劑后，癥狀減輕，服第三劑時(shí)，大便通暢，哮喘已，胸脅滿(mǎn)、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等，上方繼服三劑。

　　三診1966年9月25日：出差來(lái)京，告知病情，兩年來(lái)曾數次感冒咳嗽，但未出現哮喘。

　　按：本患者為支氣管哮喘，三年來(lái)用中西藥及手術(shù)治療無(wú)效，關(guān)鍵是辨證不確，實(shí)用補治，方不對證，致使病長(cháng)久不愈。

　　初診時(shí)證的特點(diǎn)：胸脅滿(mǎn)悶，心中悸煩，汗出口干，大便秘結等，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無(wú)痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。

　　綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽(yáng)合病，兼以驅瘀活血，因方藥對證，故服之而收捷效。

　　徐靈胎說(shuō)：“用藥如用兵，實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之。”本患者為瘀血實(shí)邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血里實(shí)之邪，故用大黃、枳實(shí)、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓、生姜等常藥和之。

　　故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實(shí)證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見(jiàn)顯效。

　　病例2王某，女，62歲，病案號18161。

　　初診日期1979年5月4日：肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后，哮喘加重?，F在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿(mǎn)哮鳴音，左肺散在濕羅音。據證與射干麻黃湯加減：

　　射干三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，桑白皮三錢(qián)，生姜三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，五味子三錢(qián)，款冬花三錢(qián)，紫菀三錢(qián)，半夏三錢(qián)，杏仁三錢(qián)。

　　結果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。

　　按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來(lái)診時(shí)外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內飲無(wú)疑，法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。

　　病例3田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號129。

　　初診日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見(jiàn)效而請會(huì )診。

　　現在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少，膝肘關(guān)節痛，舌苔薄黃，脈細數，兩肺滿(mǎn)哮鳴音。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：

　　柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，白芍三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，酒軍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，半夏三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，葛根三錢(qián)，杏仁三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半。

　　二診1月16日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫開(kāi)方：旋覆花三錢(qián)，蘇子三錢(qián)，半夏二錢(qián)，橘紅一錢(qián)，杏仁三錢(qián)，紫菀二錢(qián)，桑白皮三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)。

　　三診1月17日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺(jué)胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數。證仍屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病未解，與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，白芍三錢(qián)，半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，杏仁三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半，山梔三錢(qián)，厚樸三錢(qián)。

　　四診1月21日：上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細數?？滔峦庑笆?，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢(qián)，白芍三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，半夏三錢(qián)，細辛二錢(qián)，炮姜二錢(qián)，五味子三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半。

　　五診1月22日：上藥服一劑，咳喘皆平。改專(zhuān)方治蕁麻疹，調理胃口，兩日出院。

　　按：此患者始終有里實(shí)證，治療只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實(shí)，但用何種方藥合適，還要進(jìn)一步分辨。同時(shí)因不同的時(shí)期出現不同的變證、兼證，對此也必須選用相對應的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。

　　分析本例，初見(jiàn)哮喘、胸滿(mǎn)、不能平臥、大便干少等，此為里實(shí)熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節痛疼等為外寒在表，屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應證，故用一劑，哮即平。

　　二診時(shí)，他醫開(kāi)方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實(shí)，故哮喘發(fā)作又重。三診時(shí)，雖仍有外寒，但因關(guān)節痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實(shí)證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應證，故加減服用三劑又使喘平。

　　四診時(shí)，因新受風(fēng)寒，尚挾里熱，為小青龍湯加生石膏的適應證，故進(jìn)一劑哮即平。從其治療兼證來(lái)看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節痛者，合用葛根湯；無(wú)關(guān)節痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯。

　　總之，治療哮喘，表現的證不同，所用方藥也就不同，方證對應，是見(jiàn)效的關(guān)鍵。由此也說(shuō)明：進(jìn)行辨證論治時(shí)，如能繼承、掌握前人對方證的研究經(jīng)驗，再根據病人證的特點(diǎn)，選一相對應的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認識及對中醫理論的認識。

　　病例4許某，女，30歲，住院病案號3965。

　　初診日期1964年6月29日：咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來(lái)因愛(ài)人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次吐血。今年春節后病情逐漸加重，至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。

　　經(jīng)治療一個(gè)多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對、西洋參60多克，病情越來(lái)越重，因要求請胡老會(huì )診。

　　現在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白泡沫痰，時(shí)夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難以行動(dòng)，語(yǔ)言無(wú)力，飲食減少，二便尚調，時(shí)腰背痛疼，心情抑郁，時(shí)常泣下，舌苔白膩，脈細微數。此屬二陽(yáng)合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證，與：

　　柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，大黃二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，桃仁三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，丹皮三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，冬瓜子三錢(qián)，生石膏一兩半。

　　二會(huì )診7月1日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢(qián)。

　　三會(huì )診7月2日：精神轉佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經(jīng)來(lái)潮，本次提前15日，量多色淡，無(wú)瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減：柴胡四錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生地五錢(qián)，麥冬三錢(qián)，瓜蔞一兩，生石膏二兩。

　　四會(huì )診7月4日：病情漸平穩，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時(shí)痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細滑，仍宗前法加減：柴胡四錢(qián)，白芍四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，枳實(shí)三錢(qián)，麥冬四錢(qián)，瓜蔞兩，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，竹茹二錢(qián)，茯苓三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，生牡蠣八錢(qián)，生石膏二兩。

　　五會(huì )診7月11日：病情穩定，夜得安眠，納食亦增，唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調養。

　　按：此哮喘病人，正氣虛衰確實(shí)存在，但因同時(shí)有里實(shí)和外感表證，前醫未先解表和治里實(shí)，而反用人參、蛤蚧先補其虛，故使哮喘越來(lái)越重，以至大汗淋漓，臥床不起。表里皆實(shí)反補其里，猶如開(kāi)門(mén)揖寇，正如徐靈胎所說(shuō)：“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類(lèi)也。”

　　初會(huì )診時(shí)，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應證，故進(jìn)一劑而喘小平，大汗亦減。

　　三會(huì )診時(shí)，里實(shí)去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加入生地、麥冬養血清熱。此時(shí)扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實(shí)者，務(wù)必先予驅邪為要。

　　病例5王某，53歲，中學(xué)教師，病案號11188。

　　初診日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個(gè)多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。

　　曾兩次住院治療，用抗生素、激素等，癥狀暫時(shí)緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥樸爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤(pán)、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯。

　　現在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿，口苦咽干，思飲，心下滿(mǎn)悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細弦，右寸浮。

　　心律齊，心率96次/分，血壓150/100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球10400/立方毫米，嗜酸細胞1122/立方毫米，兩肺滿(mǎn)哮鳴音，西醫診斷：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。中醫辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：

　　柴胡四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，石韋五錢(qián)，白芍三錢(qián)，大黃一錢(qián)半，生姜三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，桃仁三錢(qián)，大棗四枚，茯苓四錢(qián)，丹皮三錢(qián)。

　　二診11月28日：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯，上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿(mǎn)消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。

　　坐位聽(tīng)診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮嗚音。血150/100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800/立方毫米，嗜酸性白血球440/立方毫米。上方加焦三仙各三錢(qián)。

　　三診12月8日：喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。臥位聽(tīng)診兩肺散在哮鳴音。血壓150/100毫米汞柱。上方去大黃，加熟軍二錢(qián)。

　　四診1979年4月12日：追訪(fǎng)患者，自覺(jué)良好，與學(xué)生一起跑步也不喘，兩肺聽(tīng)診（-），臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140/100毫米汞柱，血象檢查：白血球770/立方毫米，嗜酸性白血球154/立方毫米。

　　按：一般認為，支氣管哮喘患者，約半數有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過(guò)敏狀態(tài)，本患者是過(guò)敏性支氣管哮喘，前醫試圖從中西醫結合抗過(guò)敏（用樸爾敏、黃芩、胎盤(pán)等）治療未見(jiàn)效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見(jiàn)嗜酸性白血球恢復正常。

　　因此，可以說(shuō)該方藥有抗過(guò)敏作用。但應說(shuō)明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎上的，是方證對應的結果。據此，可以認為，在治療哮喘上，中醫的辨證施治，方證對應，目前確比西醫的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫結合治療哮喘時(shí)，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫理論的闡明及發(fā)展。

　　病例6唐某，女，40歲，病案號81486。

　　初診日期1980年3月11日：自去年3月出現哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫曾按三陽(yáng)合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。

　　近期癥狀：白天無(wú)咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳，思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細沉。

　　變態(tài)反應檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質(zhì)過(guò)敏；血流變學(xué)檢查：全血比粘度6.25mPa·s，血漿比粘度1.98，全血還原粘度11.17，紅細胞電泳16.70/s，紅細胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：IgG1.24g/L，IgA1.10g/L，IgM1.38g/L。血乙酰膽堿44.9μg％。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽(yáng)強壯化飲，與麻黃附子細辛湯：

　　麻黃二錢(qián)，制附子二錢(qián)，細辛二錢(qián)。

　　結果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢(qián)，經(jīng)服兩月，喘平。復查血流變學(xué)：全血比粘度4.86mPa/s，血漿比粘度1.94，全血還原粘度9.74，紅細胞電泳15.03/S，紅細胞壓積40％。免疫球蛋白：IgG2.34g/L，IgG0.99g/L，IgM2.11g/L。血乙酰膽堿63.60μg％，經(jīng)隨訪(fǎng)三年未見(jiàn)復發(fā)。

　　按：本例是虛寒性哮喘，前醫因辨證不仔細而誤認為三陽(yáng)合病，故服了38劑湯藥而不見(jiàn)效?；颊唛L(cháng)期有鼻塞流涕、頭痛等癥，可知病在表。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當知表不屬太陽(yáng)而應屬少陰。又據脈沉弦細、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當判定為少陰挾飲，為麻黃附子細辛湯的適應證，故謹守病機，治療兩月而喘告愈。

　　俗有“內科不治喘，治喘丟了臉”之說(shuō)，是說(shuō)哮喘病難治。但是中醫各代仁人至士并沒(méi)有知難而退，而是知難而上，不斷總結治療經(jīng)驗，使一個(gè)個(gè)哮喘難證不斷被攻克。

　　這里應該注意的問(wèn)題是，中醫治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗總結，學(xué)習和繼承前人的經(jīng)驗是非常重要的。胡老正是“勤求古訓，博采眾方”，終生不輟。從以上六個(gè)病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著(zhù)。

　　這里說(shuō)明，在繼承前人經(jīng)驗上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到，臨床辨證必須仔細，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽(yáng)病，治療時(shí)不可能收效，服38劑藥不見(jiàn)效，服50劑藥也不會(huì )見(jiàn)效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。

　　而辨證、辨方證正確后，服三劑即見(jiàn)顯效。這里也說(shuō)明，哮喘癥狀復雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫的，只是治療時(shí)不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準確與否，更取決于辨方證的準確與否。也可知，胡老認為中醫治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虛言，而是一生心血的總結。