蓮子女士提問(wèn)：

　　我53歲，2002年吃拉米夫定耐藥，后打干擾素9個(gè)月變“小三陽(yáng)”，HBVDNA陰性。每年檢查肝功正常，但是半年后HBVDNA變陽(yáng)了，肝功仍正常，一直沒(méi)治療。

　　到2015年1月，檢查ALT69、AST60U/l，HBVDNA10的6次方(未注明單位)。B超，脾不大，其它正常，連查三個(gè)月都差不多。您說(shuō)可確定是“小三陽(yáng)”肝炎，還建議我做超敏的表面抗原，我做了是8443.40IU/ml。

　　我現在想問(wèn)您：

　　拉米夫定在2002年吃一年半耐藥了，YMDD陰性、YIDD陽(yáng)性、YVDD陰性、又打了9個(gè)月的干擾素到現在，拉米夫定還耐藥嗎?吃恩替卡韋每天1片還行嗎？

　　博主說(shuō)：

　　當前，國產(chǎn)的一線(xiàn)核苷類(lèi)藥中恩替卡韋已經(jīng)廣泛應用；替諾福韋的上市也為期不遠。只要禁酒、規范用藥，一線(xiàn)藥的耐藥“門(mén)檻”非常高，恩替卡韋絕少耐藥；替諾福韋2005年作為艾滋病的主藥；2008年開(kāi)始用于乙肝，至今還沒(méi)有發(fā)現耐藥。

　　但是，第一個(gè)核苷類(lèi)藥拉米夫定1999年開(kāi)始臨床應用，到2005年阿德福韋上市，獨領(lǐng)風(fēng)騷6年，估計有數十萬(wàn)人發(fā)生耐藥變異，至今多數人與蓮子女士情況相似，用過(guò)不同藥物治療，經(jīng)歷過(guò)許多的曲折和困難。

　　已經(jīng)停用拉米夫定多年，有人還做過(guò)耐藥試驗，已經(jīng)檢不出拉米夫定的耐藥變異病毒株，是否拉米夫定的耐藥病毒已經(jīng)消失了呢？博主想稍稍詳細點(diǎn)說(shuō)，請網(wǎng)友們耐心。

　　最新開(kāi)發(fā)的深度測序技術(shù)，只要乙肝患者的血清1份，就可以檢出約1萬(wàn)條序列。研究發(fā)現：在沒(méi)有服藥前，1萬(wàn)條中已有少數分別對不同核苷類(lèi)藥耐藥的已經(jīng)存在。

　　拉米夫定數較多，很少數人就可出現天然耐藥而服藥無(wú)效。一線(xiàn)藥的抗病毒藥效非常強大，替諾福韋藥效最強，至今還不知道它的耐藥位點(diǎn)何在。

　　博主說(shuō)：耐藥變異的病毒株復制活性較低，停藥3個(gè)月后，野毒株(沒(méi)有耐藥變異)的復制數量超過(guò)耐藥病毒株，常規耐藥試驗已經(jīng)檢不出來(lái)，但在肝細胞中，耐藥病毒株的母體仍然存在。

　　重新服用曾經(jīng)耐過(guò)藥的那一種核苷類(lèi)藥，野毒株被清除，肝細胞中的耐藥病毒母體仍然能夠復制，幾個(gè)月后又出現病毒反彈了。而且，拉米夫定這種耐藥發(fā)生率很高的核苷類(lèi)藥，從開(kāi)始服藥，耐藥變異就開(kāi)始增加，逐漸累積，到1年時(shí)有20%的患者數量超過(guò)野毒株，而出現臨床耐藥。

　　沒(méi)有發(fā)生耐藥的80%患者如果換藥，只清除掉血清中復制的耐藥病毒株，肝細胞中的耐藥母體仍然存在。此后無(wú)論何時(shí)再用拉米夫定，在耐藥母體的基數上復制，會(huì )較快發(fā)生病毒反彈。

　　所以，博主說(shuō)：拉米夫定等耐藥長(cháng)存！慶幸我們國家30年的改革開(kāi)放，我們終于能用得起國產(chǎn)的一線(xiàn)核苷類(lèi)藥了！

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