一、定義

 

　　1981年及2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)委員會(huì )分別對SE進(jìn)行了不同的定義及分類(lèi)。在中國專(zhuān)家共識中，也采用了SE發(fā)作持續時(shí)間從最早的30min，逐漸縮短至適合臨床應用的操作定義，即每次驚厥發(fā)作持續5min以上，或２次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復。2015年ILAE更新了SE定義：SE是由于終止癲癇的機制失靈或有了新的致癇機制，導致了異常久(t1)的癇性發(fā)作。SE是一種可能造成長(cháng)期腦損傷(t2)的疾病，包括神經(jīng)元死亡、神經(jīng)元損傷、神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò )改變，發(fā)作類(lèi)型和發(fā)作持續時(shí)間不同，造成的長(cháng)期損傷亦不同。新定義提出了t1和t2的概念，t1是癲癇發(fā)作時(shí)長(cháng)及認為是“異常久的發(fā)作”的時(shí)間點(diǎn)，t2是持續癲癇發(fā)作造成長(cháng)期后果風(fēng)險的時(shí)間點(diǎn)。而不同發(fā)作類(lèi)型t1和t2又不同，目前只有強直-陣攣發(fā)作SE、伴意識受損的局灶性發(fā)作SE及失神SE有明確的t1和t2值，這些時(shí)間仍是基于當前的證據制定的，將來(lái)有可能出現變化，而其他發(fā)作類(lèi)型的t1和t2時(shí)間尚未確定。

 

　　二、分類(lèi)

 

　　新的分類(lèi)方法分別從癥狀學(xué)、病因學(xué)、EEG的相關(guān)性、年齡４個(gè)方面對SE進(jìn)行了分類(lèi)。理想的情況是每位患者從這４個(gè)方面來(lái)進(jìn)行分類(lèi)，但病因學(xué)可能需要慢慢查明，在起病初期，只能從年齡和癥狀學(xué)進(jìn)行分類(lèi)（表1、2）。SE無(wú)論從臨床癥狀上還是EEG上均是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。

 

　　三、臨床癥狀及EEG表現

 

　　SE的診斷有賴(lài)于臨床特征及EEG表現，EEG不僅能測量電活動(dòng)，還可以推斷神經(jīng)元的活動(dòng)。持續狀態(tài)在發(fā)作過(guò)程中多是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，EEG復雜多變，目前尚無(wú)統一的EEG標準。SE發(fā)作期的EEG雖沒(méi)有任何特定模式，但EEG有助于進(jìn)一步區分SE為全面性起源還是局灶性起源，還可進(jìn)一步對發(fā)作類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)?；谙率龃罅课墨I和共識，建議使用以下術(shù)語(yǔ)來(lái)描述EEG在SE模式：(1)分布：廣泛（雙側同步化），一側，雙側獨立，多灶性；(2)圖形：周期性放電，節律性δ活動(dòng)或棘／尖慢復合波；(3)形態(tài)：尖銳，時(shí)相數（如三相波），絕對和相對波幅，極性；(4)與時(shí)間相關(guān)特征：發(fā)生率、頻率、時(shí)程、每天持續時(shí)間和指數模式、發(fā)作形式（突發(fā)還是漸進(jìn)）、動(dòng)態(tài)性（演變的、波動(dòng)的或恒定的）；(5)調節特點(diǎn)：刺激誘發(fā)或是自發(fā)；(6)癥狀學(xué)；(6)干預措施（藥物）對腦電的影響。

 

　　SE的EEG呈局灶性、一側性、全面性或周期性癲癇放電伴或不伴間歇性反復發(fā)作模式，并具有頻率、波幅及分布的演變。一些學(xué)者認為周期性、一側性放電(periodiclateralizedepilepticdischarges,PLEDs)是NCSE的一種圖形，而另一些學(xué)者認為PLEDs和廣泛性、周期性放電(generalizedperiodicepilepticdischarges,GPEDs)是單一放電模式而不具有EEG的演變現象。PLEDs、GPEDs是發(fā)作期圖形還是發(fā)作間期圖形，對此仍存有爭議。Rennebaum等在成人SE患者的研究中發(fā)現PLEDs及GPEDs圖形，伴PLEDs圖形者多有一側大腦皮質(zhì)的大的結構性損傷及代謝紊亂。下面分別介紹不同持續狀態(tài)的臨床表現及EEG特征。

 

　　CSE

 

　　全面性CSE大多發(fā)作頻繁，病情嚴重，可發(fā)生在原發(fā)全面性癲癇或繼發(fā)全面性癲癇中，多為長(cháng)時(shí)間的陣攣性抽搐，也可表現為反復的全面性強直-陣攣發(fā)作(generalizedtonic-clonicseizure,GTCS)，或間以不規則的全身肌陣攣抽搐，后期轉為輕微發(fā)作或腦電發(fā)作形式。原發(fā)全面性CSE發(fā)作期EEG表現為廣泛性電壓減低、低波幅的快波節律，隨后波幅增高，頻率減慢，逐漸演變?yōu)閺V泛性棘慢波、多棘慢波。強直相通常被肌電偽跡掩蓋，發(fā)作后廣泛性電壓抑制。

 

　　Treiman等發(fā)現５種EEG的模式可在發(fā)作過(guò)程中預測繼發(fā)全面性持續狀態(tài)：（1）獨立的發(fā)作之間為慢波；（2）合并的癲癇發(fā)作出現圖形的波動(dòng)性變化；（3）持續的發(fā)作期放電；（4）持續的放電伴有平坦期；（5）低平背景上的周期性放電。

 

　　然而很多研究者并未發(fā)現此種EEG模式。原發(fā)全面性持續狀態(tài)較繼發(fā)全面性持續狀態(tài)少見(jiàn)，并且不具備臨床及EEG的演變順序，然而，如果不是在發(fā)作的早期即記錄EEG，則難以區分是原發(fā)性還是繼發(fā)性CSE。在數字化EEG時(shí)代，由于技術(shù)原因及腦電描記參數的不合理設置，CSE有時(shí)需與假性發(fā)作鑒別，假性發(fā)作沒(méi)有EEG的演變過(guò)程，往往被肌電及運動(dòng)偽跡所干擾，患者雖處于“昏睡”狀態(tài)，但EEG上有良好的α節律，并可通過(guò)被動(dòng)睜閉眼來(lái)測驗，而CSE雖然可能在記錄的初期有肌電及運動(dòng)偽跡的干擾，但仍有EEG的改變，特別是發(fā)作后的改變。

 

　　肌陣攣持續狀態(tài)(myoclonicstatusepilepticus,MSE)，以反復肌陣攣發(fā)作為特征，指肌陣攣持續至少30min且不伴任何>３min的非發(fā)作期。MSE可繼發(fā)全面性強直-陣攣持續狀態(tài)，也可轉變?yōu)镹CSE。不同病因的MSE可有不同的臨床癥狀及EEG特征，可發(fā)生在原發(fā)全面性癲癇的清醒期，如青少年肌陣攣性癲癇，意識通?？梢员Ａ?，以軀干或四肢近端為主的對稱(chēng)性肌陣攣抽動(dòng)為主，也可為不對稱(chēng)或單側。EEG表現為暴發(fā)全導廣泛性3～5Hz棘慢波、多棘慢波伴隨著(zhù)肌陣攣的抽動(dòng)。而在伴有昏迷的持續狀態(tài)中，EEG通常顯示廣泛性棘慢波、多棘慢波或三相波，每隔1s左右發(fā)放，發(fā)作間期為電壓抑制或暴發(fā)-抑制圖形。早期肌陣攣性腦病的持續狀態(tài)多表現為四肢遠端及面部為主的游走性肌陣攣，EEG可表現為彌散性慢波、多灶性棘、尖波和暴發(fā)-抑制圖形。非進(jìn)行性癲癇腦病中肌陣攣持續狀態(tài)表現為單一、斷續或陣發(fā)性3～6Hz慢波活動(dòng)伴棘慢波發(fā)放。MSE也可見(jiàn)陣發(fā)廣泛性快節律。

 

　　局灶運動(dòng)性持續狀態(tài)是兒童期常見(jiàn)的發(fā)作形式，主要表現為身體的某一部位反復肌陣攣或陣攣性抽動(dòng)，開(kāi)始發(fā)作不連續，以后發(fā)作頻繁，逐漸呈持續性發(fā)作。清醒期頻率和強度重，慢波睡眠期減輕，快速眼動(dòng)睡眠期減輕或加重。局部發(fā)作時(shí)不伴意識障礙，也可泛化為全身強直陣攣發(fā)作。發(fā)作期的EEG可以是多種形式的放電模式，可為一側或多灶起源的癲癇樣放電，也可僅表現為不規則的慢波活動(dòng)，肌肉抽動(dòng)可與EEG放電明確相關(guān)，或無(wú)明顯相關(guān)性。發(fā)作間期背景活動(dòng)正常，或背景活動(dòng)彌散或間斷性慢波增多，中央區、一側或彌散性、多灶性放電或多形性慢波，放電通常在病變半球側明顯。

 

　　偏轉發(fā)作持續狀態(tài)非常少見(jiàn)，多發(fā)生在額葉癲癇，也可發(fā)生在顳葉和枕葉癲癇，可繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作，也可在發(fā)作前出現意識朦朧狀態(tài)。EEG多為額葉起始的尖波、快波、θ節律并出現波幅增高、頻率減慢的演變過(guò)程。偏轉發(fā)作持續狀態(tài)也可是良性早發(fā)性枕葉癲癇的主要癥狀，一側偏轉的同時(shí)通常伴有意識喪失，嘔吐癥狀，可繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作，EEG上為枕區起源的尖波、快波節律逐漸演變，半數患兒未出現第２次發(fā)作。

 

　　眼陣攣持續狀態(tài)可能是昏迷患兒唯一運動(dòng)表現形式，提示有枕區的參與，部分地域的患兒特別累及血管功能障礙（如后頭部可逆性腦病綜合征）。也可表現為雙眼球的水平同向性眼球震顫或眼球偏斜，EEG表現為起源于枕、頂、后顳的11～14Hz的棘波節律。

 

　　強直持續狀態(tài)主要見(jiàn)于LennoxGastaut綜合征(LGS)和額葉癲癇，LGS多表現為短暫的軸性強直，通常因為僅表現為眼強直性上視而容易被忽視，EEG顯示為低波幅快波節律或廣泛性電衰減，LGS患者強直結束時(shí)也伴隨繼續短暫的抽搐，與強直-陣攣型發(fā)作類(lèi)似，但LGS的強直程度輕。在嬰兒期主要見(jiàn)于大田原綜合征和West綜合征，EEG表現為廣泛性持續高波幅多位相慢波復合多灶性、不規則的尖、棘波，通常后跟電壓衰減和不規則的2～4Hz慢波，也可表現為背景活動(dòng)的周期性抑制或暴發(fā)-抑制圖形。

 

　　NCSE

 

　　既往NCSE是指臨床無(wú)明顯驚厥，存在認知或行為改變，可伴有細微運動(dòng)現象，持續時(shí)間＞30min或連續多次發(fā)作，間歇期仍有意識或行為改變者。2015年ILAE將定義更新為NCSE為意識受損，沒(méi)有明顯的運動(dòng)癥狀和驚厥，持續至少15min。NCSE因癥狀隱匿，臨床表現復雜多樣，程度輕重不一，常被漏診或誤診，EEG異常是NCSE最重要的征象，目前仍為診斷NCSE的金標準。20%的CSE發(fā)作后出現NCSE，對于CSE患者，建議SE發(fā)作停止后伴意識改變超過(guò)20min的患者均需要行視頻EEG監測，以判斷有無(wú)出現NCSE。NCSE占所有兒童SE的20%～25%。在危重癥兒童及高危新生兒中，NCSE的發(fā)生率較高，且與不良預后相關(guān)聯(lián)。EEG出現癇樣放電對抗癲癇藥物(AEDs)治療有反應者更支持NCSE的診斷，但治療無(wú)反應并不能除外NCSE的診斷；對AEDs反應欠佳或無(wú)反應者應注意觀(guān)察是否存在細微的臨床發(fā)作現象或存在典型的EEG時(shí)空演化現象，即具有頻率、波幅及分布的演化現象。薩爾茨堡NCSE診斷共識在kaplan基礎上改良了NCSE的臨床標準。為了更好地定性或定量意識障礙或可疑NCSE，Leitinger等改良了薩爾茨堡NCSE診斷共識：不伴癲癇性腦病，下列情況之一可診斷NCSE：（１）放電頻率>2.5Hz，至少大于10s；（２）存在癲癇性放電或節律性活動(dòng)(>0.5Hz)的典型的EEG發(fā)作時(shí)空衍變（電壓、頻率、部位）；（３）細微臨床發(fā)作現象伴癲癇性放電或節律性活動(dòng)(>0.5Hz)，不符合以上３條標準，經(jīng)仔細臨床評估后，可適當靜脈應用AEDs，并記錄臨床和EEG反應，存在以下其中一種圖形者（a）放電頻率≤2.5Hz，浪變或（b）節律性活動(dòng)(>0.5Hz)，浪變或（c）節律性δ活動(dòng)(>0.5Hz)，無(wú)浪變。伴癲癇性腦病者與基線(xiàn)EEG表現比較，上述腦電特征表現更顯著(zhù)或頻率增加，伴隨靜脈注射AEDs后可觀(guān)察到臨床表現及EEG特征改善。NCSE的EEG變異較大，包括典型及非典型棘或多棘慢波放電、節律性尖δ活動(dòng)伴隨衍變，也可表現為發(fā)作期主要以背景活動(dòng)變慢，伴局灶性或全面性慢波的持續或周期性發(fā)放為特征，也可見(jiàn)與NCSE相關(guān)聯(lián)的β節律或棘節律。

 

　　失神發(fā)作持續狀態(tài)(absencestatusepilepticus,ASE)主要表現為不同程度的持續意識和行為改變，其意識改變通常是意識模糊或意識范圍狹窄，與環(huán)境接觸的協(xié)調性和警覺(jué)性變差。臨床診斷困難，常誤診為精神異常而延誤治療，同時(shí)也要與額葉或顳葉的復雜局限性持續狀態(tài)進(jìn)行鑒別，EEG是不可缺少的診斷依據。典型ASE表現為廣泛性3Hz左右棘慢波持續發(fā)放。不典型ASE主要見(jiàn)于LGS患兒，由于患兒本身往往有不同程度的智力障礙，使診斷更加困難，EEG表現為廣泛持續性1.5～2.5Hz棘慢波發(fā)放，或以慢波為主，混合數量不等的癲癇性放電。kaplan將AES的EEG歸納如下：（1）典型棘-慢波（TSW）：廣泛性、同步性、對稱(chēng)性、節律性3.0～3.5Hz棘-慢復合波；（2）不典型棘-慢復合波（ASE）：缺乏上述TSW中１項或多項特征，頻率的短時(shí)中斷現象；也可呈間歇性或周期性發(fā)放（2次放電活動(dòng)間可見(jiàn)持續數秒或更長(cháng)時(shí)間的中斷現象）。

 

　　局灶性NCSE伴意識障礙表現出一定程度的意識混沌，或伴有口咽或行為自動(dòng)癥，EEG多表現為基本電活動(dòng)不同程度變慢，顳區局限性或繼發(fā)廣泛性放電。精神行為異常者顳葉θ波或δ波明顯增多，多為復雜性局灶性持續狀態(tài)的特征性EEG表現。有時(shí)需與不典型ASE相鑒別，一些學(xué)者認為缺乏對稱(chēng)性或同步陣發(fā)性放電，并不能排除ASE，也許是其變異型或非典型表現。

 

　　失語(yǔ)持續狀態(tài)在清醒的患者中非常少見(jiàn)，持續EEG監測是證實(shí)診斷和監測治療的必需條件，臨床癥狀和電發(fā)作往往關(guān)聯(lián)不密切，臨床癥狀往往在電發(fā)作好轉后才逐漸緩解。兒童主要見(jiàn)于Landau-Kleffner綜合征，EEG表現為局灶、多灶或廣泛性持續或幾乎持續性高波幅棘波、棘慢波，在慢波睡眠期增多，放電主要在顳區，通常背景活動(dòng)慢波化或抑制。也可見(jiàn)表現為左側半球PLEDs，左側半球的慢波。

 

　　SE由于臨床表現復雜多變，程度輕重不一，EEG表現多樣，NCSE由于癥狀隱匿，更易被漏診或誤診，掌握SE的臨床特征及EEG特征，并及時(shí)進(jìn)行干預，可減少患兒的腦損傷。