專(zhuān)題筆談│益生菌在兒童反復呼吸道感染中的應用！

　　呼吸系統感染是兒童最常見(jiàn)的疾病，居兒科門(mén)診就診和住院病因的首位，包括上呼吸道感染（如普通感冒、急性中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等）和下呼吸道感染（如支氣管炎、肺炎等）。反復呼吸道感染指1年以?xún)劝l(fā)生次數頻繁、超出正常范圍的上、下呼吸道感染［1］。反復的呼吸道感染是困擾家長(cháng)和醫師的常見(jiàn)問(wèn)題，患兒需要經(jīng)常就醫，經(jīng)常使用抗生素和住院治療，甚至需要外科手術(shù)（如中耳炎）［2］。反復呼吸道感染不僅影響小兒生長(cháng)發(fā)育，也使家長(cháng)承受巨大的精神與經(jīng)濟負擔。

　　目前認為，機體免疫功能低下是造成反復呼吸道感染的主要原因，所以多主張采用免疫調節劑進(jìn)行防治。免疫調節劑泛指調節、增強、興奮和恢復機體免疫功能的藥物，能增強淋巴細胞對抗原的免疫應答能力，提高機體內IgA、IgG水平，從而減少呼吸道感染的次數。目前臨床應用的藥物包括化學(xué)性免疫刺激劑（如匹多莫德、左旋咪唑）、生物制劑（如轉移因子、胸腺肽）、細菌提取物（如卡介苗多糖、細菌溶解產(chǎn)物）等，臨床療效不一。隨著(zhù)微生態(tài)學(xué)的進(jìn)展，研究發(fā)現，益生菌能通過(guò)調節機體免疫功能，改善個(gè)體健康狀況；系統評價(jià)表明，益生菌可有效預防呼吸道感染，減少急性呼吸道感染患病次數，減輕感染癥狀的嚴重性并縮短病程［3-5］。

　　1腸道菌群與免疫

　　現代微生態(tài)學(xué)研究證實(shí)，腸道菌群對兒童重要的生理功能諸如免疫、代謝、營(yíng)養等的發(fā)育成熟過(guò)程起著(zhù)決定性的作用。腸道菌群是驅動(dòng)出生后免疫系統發(fā)育成熟和誘導免疫反應平衡的基本（原始）因素。腸道相關(guān)淋巴組織（GALTs）是抗原遞呈細胞的抗原遞呈部位，其結構能夠影響淋巴細胞的功能，包括引起炎癥和誘導免疫耐受等，全身70%～80%的免疫細胞分布在GALTs中；研究發(fā)現，GALTs的生成和成熟，CD4+T細胞、調節性T細胞、Th1或Th2反應以及Th17T細胞的擴增都需要腸道菌群的參與［6］。

　　腸道菌群對免疫系統的作用是多方面的，既可對固有免疫反應，又可對適應性免疫反應；既可對黏膜免疫系統，又可對全身免疫系統。腸道菌群通過(guò)調解下列通路而影響全身免疫系統：增加腸道外T細胞的數量、產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）、增強口服耐受及控制炎癥等［6］。研究證實(shí)，雙歧桿菌能通過(guò)刺激免疫細胞分泌白介素（IL）-1和IL-6，促進(jìn)B淋巴細胞的分化成熟，增強自然殺傷細胞（NK細胞）的殺傷功能和T淋巴細胞的增殖［7］。腸道菌群的作用可以歸納為：（1）促進(jìn)出生后腸道黏膜免疫系統和全身免疫系統的發(fā)育成熟；（2）刺激腸道分泌sIgA；（3）參與口服免疫耐受的形成，包括對無(wú)害食物和腸道菌群的耐受；（4）均衡細胞因子合成和釋放而調節腸道免疫炎性反應，并且通過(guò)抑制腸道黏膜過(guò)度生成炎癥因子，降低系統全身性免疫應答反應［8］。

　　腸道菌群具有防御感染與增強腸道屏障功能，對外來(lái)致病菌及條件致病菌的入侵具有較強的生物拮抗作用；腸道細菌的代謝產(chǎn)物如SCFA可影響白細胞向炎癥遷移和破壞病原微生物的能力，這種作用通過(guò)細胞因子、花生酸類(lèi)和細胞趨化因子的生成來(lái)實(shí)現［9］。腸道菌群也參與腸道外組織的抗感染過(guò)程，目前研究較多的是腸道菌群在肺部感染中的免疫作用。肺組織對外來(lái)感染的早期固有免疫是腸道菌群通過(guò)NOD樣受體（NLRs）進(jìn)行系統調節的，腸道菌群還通過(guò)調節肺樹(shù)突狀細胞控制IgA的生成［10-11］。最新的研究證實(shí)，腸道菌群缺失的小鼠對肺部肺炎克雷伯桿菌的清除能力有明顯缺陷，同時(shí)伴有IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子減少，提示腸道細菌對于腸道外其他器官黏膜的抗菌功能有影響［10，12］；腸道菌群還能增強宿主對肺炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎的抵抗力［13-14］。腸道菌群對呼吸道的作用不僅是能調節肺部的抗菌免疫力，還能促進(jìn)肺部的抗病毒防御功能：動(dòng)物模型發(fā)現，無(wú)菌小鼠或抗生素處理的小鼠其抗流感病毒的先天性和獲得性免疫反應顯著(zhù)下降，腸道共生菌能夠通過(guò)刺激炎性小體和誘導先天性免疫分子來(lái)提高機體的抗病毒免疫反應［15］；流感病毒感染腸道菌群通過(guò)上調Toll樣受體7（TLRs7）信號通路激活炎性小體而發(fā)揮呼吸道黏膜抗病毒免疫［16］；腸道菌群還參與調節肺部TH17介導的抗真菌免疫［17］。

　　2益生菌防治呼吸道感染的機制

　　益生菌是指一定數量的、能夠對宿主健康產(chǎn)生有益作用的活的微生物。和腸道菌群一樣，益生菌不僅在胃腸道發(fā)揮免疫作用，還可以影響全身免疫系統，此作用是由益生菌的促進(jìn)黏膜免疫系統發(fā)育成熟和對黏膜免疫系統的調節作用介導的。黏膜免疫系統是指廣泛分布于胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道黏膜下及一些外分泌腺體處的淋巴組織，是發(fā)揮局部免疫功能的主要場(chǎng)所，其中腸道是體內最大的免疫器官。各個(gè)部位的黏膜免疫不是孤立的，而是存在相互緊密聯(lián)系的關(guān)系，腸道黏膜免疫系統中激活的T細胞和B細胞，能夠到達多個(gè)黏膜相關(guān)淋巴組織（包括腸道、呼吸道、生殖道等），發(fā)揮針對同一抗原的免疫反應，這種情況稱(chēng)為共同黏膜免疫系統；這構成了口服腸道益生菌能夠對呼吸道黏膜免疫發(fā)揮作用的基礎。

　　Yoda等［18］發(fā)現，給予無(wú)活性乳酸桿菌的肥胖鼠肺內，細胞因子和其他免疫分子mRNA表達顯著(zhù)增加，表明攝入乳酸桿菌可以促進(jìn)肺部免疫，從而抵抗肺部的感染。Khailova等［19］利用敗血癥模型鼠證實(shí)鼠李糖乳桿菌（LGG）和長(cháng)雙歧桿菌可以減輕全身敗血癥感染時(shí)肺部的炎性細胞浸潤，并減少I(mǎi)L-6、TNF-α的表達。喂食乳桿菌可以減少小鼠鼻腔的病毒滴度，同時(shí)伴有NK細胞活性、γ-干擾素（IFN-γ）及TNF-α濃度增加［20］；給小鼠喂食加氏乳桿菌SBT2055可以誘導鼠體內抗病毒基因Mx1、Oas1a的表達，通過(guò)抑制病毒復制對抗呼吸道流感病毒感染［21］。攝入益生菌還可減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，減少健康兒童和住院兒童的呼吸道感染，縮短感冒的病程［22］。益生菌預防呼吸道感染的作用機制可歸納為以下幾方面：增強正常情況下細胞的吞噬能力，抑制過(guò)敏時(shí)的吞噬功能，增加抗原特異性的IgG和IgA抗體，抑制炎癥時(shí)單核細胞的增殖，減少肺部病原菌負荷并阻止組織病原菌擴散至血液，增加肺泡液中的INF-γ、IL-6、IL-4、TNF-α和IL-10濃度、增強NK細胞的活性［6］。不同種屬的益生菌對機體免疫具有不同的作用，因而產(chǎn)生效果也有一定差異［5］。

　　3益生菌在兒童呼吸道感染臨床應用

　　Garaiova等［23］在一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中給予3～6歲幼兒口服益生菌（包括嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌和乳桿菌）聯(lián)合維生素C6個(gè)月，結果發(fā)現，干預組上呼吸道感染發(fā)病率和呼吸道癥狀持續天數均明顯減少，因病缺席的發(fā)生率下降；因病使用抗生素、止痛劑和止咳藥、噴鼻劑等也少于安慰劑組。另一項包括1783名小學(xué)生的研究觀(guān)察了短乳桿菌KB290對冬季流感的預防作用，干預組每天口服含有益生菌的飲品8周，與對照組比較，流感發(fā)生率明顯降低，這種結果在沒(méi)有接種疫苗的兒童尤為明顯［24］。

　　一項關(guān)于乳桿菌、雙歧桿菌用于健康兒童和成人急性呼吸道感染療效的薈萃分析，選取2012年6月前發(fā)表的20篇隨機對照研究（RCT），Meta分析顯示，益生菌干預組可明顯縮短急性呼吸道感染的病程、縮短疾病發(fā)作時(shí)間，及更少的日托、上學(xué)和工作缺席時(shí)間［4］。另一項針對LGG的薈萃分析納入4個(gè)RCT，共涉及1805名兒童，結果表明，LGG干預可減少中耳炎和上呼吸道感染的發(fā)生率，減少感染后抗生素的使用，分層分析提示，1歲以上兒童所有呼吸道的感染均有減少［25］。最新的系統評價(jià)納入了23項RCT，涉及從新生兒到18歲的兒童6269名，分析結果顯示，益生菌干預組呼吸道感染發(fā)作次數明顯降低，呼吸道感染持續時(shí)間縮短，日托或缺課數量減少，但是感染發(fā)作的病程與對照組沒(méi)有差別，作者認為，使用益生菌減少呼吸道感染是切實(shí)可行的［26］。

　　Nigro等［27］回顧性研究了167例3～7歲反復呼吸道感染兒童應用克魯維酵母菌FMB0399的療效，結果顯示，與使用細菌提取物比較，益生菌組顯著(zhù)減少需要使用抗生素的感染發(fā)作頻次，特別的是益生菌組有49.3%的患兒觀(guān)察期間沒(méi)有感染發(fā)作，即便有感染發(fā)作也不超過(guò)2次，而對照組超過(guò)2次發(fā)作的高達51%。季偉等［28］進(jìn)行了一項大樣本、多中心、隨機對照臨床試驗，評價(jià)酪酸梭菌588對6個(gè)月至3歲的反復呼吸道感染患兒的預防效果，口服酪酸梭菌588或匹多莫德2個(gè)月，觀(guān)察4個(gè)月，結果顯示，與空白對照組比較，酪酸梭菌588或匹多莫德均能夠有效減少呼吸道感染的發(fā)生次數，縮短發(fā)熱、咳嗽和喘息的持續時(shí)間，降低抗生素的使用率和使用時(shí)間，并且酪酸梭菌588在一些方面優(yōu)于匹多莫德，與國外研究結果相近。

　　臨床上使用益生菌防治呼吸道感染已得到了很多臨床研究的支持。由于益生菌服用的菌株種類(lèi)、劑量和療程都會(huì )影響臨床應用的效果，同一菌株在不同的年齡階段產(chǎn)生作用也會(huì )有不同，因而益生菌防治反復呼吸道感染仍值得進(jìn)一步研究。