指南·標準·共識│反復呼吸道感染臨床診治路徑！

　　反復呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTIs）是兒童十分常見(jiàn)的臨床現象［1-2］。其原因繁多，除了感染相關(guān)因素外，還可能涉及免疫系統與呼吸系統等基礎疾?。?-4］。根據現有的對RRTIs相關(guān)研究和指南制定指導臨床實(shí)踐的診治路徑，以利于臨床醫生解決如下問(wèn)題：（1）及時(shí)發(fā)現患兒存在的RRTIs狀況；（2）根據常規臨床資料和實(shí)驗室檢查對RRTIs進(jìn)行甄別，及時(shí)發(fā)現其潛在基礎疾??；（3）針對各種原因所致的RRTIs給予及時(shí)有效的臨床治療和隨訪(fǎng)。

　　1RRTIs的定義

　　國內RRTIs定義是指1年以?xún)劝l(fā)生次數頻繁、超出正常范圍的上、下呼吸道感染。根據年齡、潛在原因及部位不同，將其分為反復上呼吸道感染和反復下呼吸道感染，后者又可分為反復氣管支氣管炎和反復肺炎。這種根據感染部位分類(lèi)有利于分析病因并采取相應治療措施，而強調反復上、下呼吸道感染，特別是區分反復氣管支氣管炎和反復肺炎的目的是要將感染性炎癥與變應性炎癥區分開(kāi)來(lái)［1］。

　　國外不同國家和作者采用的RRTIs定義有所不同，但方法一致，均根據感染發(fā)生次數來(lái)定義。值得注意的是，國外定義中有單獨列出反復中耳炎、反復咽炎及反復扁桃體炎等特殊類(lèi)型的上呼吸道感染，而國內沒(méi)有單列，因此，在臨床實(shí)踐中可參考國外文獻處理（表1）［5-10］。

　　2RRTIs臨床診治原則

　　2.1急性期治療急性期治療參照呼吸道感染的治療原則用藥。

　　2.2明確可能存在的潛在病因許多宿主自身因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系統結構異常及其他系統疾?。?］。

　　2.3管理和預防RRTIs發(fā)生一部分RRTIs患兒未發(fā)現潛在病因，隨訪(fǎng)、管理以及適當使用安全和研究證據較充分的免疫調節劑具有較好的臨床效果［2］。

　　3臨床發(fā)現

　　鑒于我國醫療現狀，患者就診和醫生出診的隨機性，患兒常因為急性感染就診，容易被忽視可能存在RRTIs的情況。對于因呼吸道感染就診的患兒，臨床醫生在詢(xún)問(wèn)簡(jiǎn)單病史時(shí)，應根據上述RRTIs定義詢(xún)問(wèn)既往呼吸道感染的特點(diǎn)。（1）符合RRTIs定義，明確RRTIs者，進(jìn)行評估并制定針對性診療方案。（2）可疑RRTIs者，進(jìn)行隨訪(fǎng)、管理。（3）不符合RRTIs定義者，排除。

　　4對符合RRTIs者的常規評估

　　4.1病史詢(xún)問(wèn)關(guān)注重點(diǎn)：（1）起病時(shí)間，發(fā)病季節；（2）感染病原種類(lèi)；（3）感染累及部位；（4）以往治療措施與效果；（5）生活環(huán)境；（6）家族史。注：（1）起病時(shí)間，患兒6月齡內起病應注意排除先天性疾病，尤其是免疫系統的細胞免疫和固有免疫缺陷、先天性呼吸系統疾病等［11-13］。（2）病原種類(lèi)，根據臨床表現和常規檢查初步判斷感染的病原種類(lèi)，如反復細菌感染應注意排除抗體缺陷病的可能［14］；如為反復呼吸道病毒感染，特征性不強，先天免疫異?？赡苄暂^小。（3）感染累及部位，反復肺炎者存在免疫或呼吸系統基礎疾病的可能性較大［4，11-12，15］。

　　4.2體格檢查關(guān)注重點(diǎn)：（1）生長(cháng)發(fā)育狀況；（2）營(yíng)養狀況；（3）皮膚、淋巴結；（4）上呼吸道局部結構；（5）心肺聽(tīng)診。注：生長(cháng)發(fā)育落后、營(yíng)養不良，提示可能存在其他基礎疾?。?6］；合并濕疹，應注意過(guò)敏在RRTIs中的作用［17］，皮膚發(fā)紺（紫紺）或杵狀指（趾）提示可能存在心臟結構異?；蚵苑尾】赡埽?8］；淺表淋巴結腫大應注意原發(fā)性和繼發(fā)性免疫異常的可能［11，19］；上呼吸道的體格檢查，應注意扁桃體、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突體檢，有利于發(fā)現潛伏病灶和異常淋巴組織增生及結構異常。

　　4.3常規實(shí)驗室檢查關(guān)注重點(diǎn)：血常規、C反應蛋白。對臨床醫生基本要求：掌握血常規正確解讀［20-21］。注：對血常規的關(guān)注可幫助了解多種免疫相關(guān)狀況，如中性粒細胞絕對計數的評估，淋巴細胞絕對計數的評估，嗜酸性細胞的評估，紅細胞和血紅蛋白的評估。C反應蛋白對感染病原種類(lèi)具有一定提示作用。

　　5對RRTIs進(jìn)行臨床分類(lèi)

　　5.1反復上呼吸道感染應區分以中耳、咽喉、扁桃體、鼻部感染何部位為主［22］。反復化膿性中耳炎應注意排除免疫缺陷?。?3］，反復化膿性扁桃體炎應注意局部病灶清理不徹底及局部偽膜形成的可能［24］。

　　5.2反復下呼吸道感染區分支氣管炎或肺炎。嬰兒期反復支氣管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的氣道高反應性所致［25-26］，嬰兒期反復下呼吸道感染應注意排除胃食管反流及氣道異物，反復肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系統等基礎疾?。?3，27］。

　　5.3合并其他系統疾病RRTIs合并其他系統疾病或感染時(shí)，RRTIs可能僅是其他基礎疾病的表現之一，也可能是由RRTIs引起的并發(fā)癥。應全面評估，排除存在其他基礎疾病的可能。

　　6特殊檢查

　　除了上述常規臨床評估和輔助檢查之外，對部分較嚴重或治療困難的RRTIs患兒可采取專(zhuān)業(yè)性較強的特殊檢查，以利于及早發(fā)現潛在病因。

　　6.1常規免疫學(xué)檢查包括血清免疫球蛋白（Ig）、淋巴細胞亞群、補體［28-29］。對臨床醫生的基本要求：基本掌握淋巴細胞亞群檢測的解讀。常規免疫學(xué)檢查適用對象：RRTIs伴發(fā)熱；反復化膿性中耳炎；反復肺炎；RRTIs伴其他組織器官感染。注：應同時(shí)檢測血清IgG、IgA、IgM、IgE。不同年齡段Ig水平不同，醫院檢驗科或兒科醫生應根據不同年齡段的參考值判斷Ig結果［30-31］。應注意的是，4歲內IgA水平很低，不能根據其水平判斷是否存在選擇性IgA缺陷?。?2］。IgG、IgA、IgM水平過(guò)高和過(guò)低均非正常。IgE對于提示是否存在過(guò)敏狀況有一定價(jià)值［33］。淋巴細胞亞群變化復雜，除了極端某個(gè)亞群完全缺如，判斷淋巴細胞亞群變化的臨床價(jià)值應結合臨床各項指標綜合判斷或轉診臨床免疫科評估［34］。

　　6.2過(guò)敏原檢測過(guò)敏原特異性IgE在各個(gè)年齡階段都可進(jìn)行檢測。適用對象：RRTIs少伴發(fā)熱者；呼吸道癥狀以反復咳嗽、喘息為主者；以鼻部癥狀噴嚏、清涕、鼻癢為主者。注：過(guò)敏原特異性IgE對于輔助判斷患兒是否存在對某種過(guò)敏原過(guò)敏并引起呼吸道癥狀有一定參考價(jià)值?；純菏莾H為過(guò)敏癥狀而被誤以為RRTIs，還是因存在呼吸道過(guò)敏癥狀而易發(fā)RRTIs，需臨床醫生個(gè)體化綜合判別。許多患兒往往兩者同時(shí)存在，治療時(shí)應兼顧［35-36］。

　　6.3肺部影像學(xué)檢查適用對象：反復下呼吸道感染者。肺部影像學(xué)檢查對于了解下呼吸道感染的嚴重程度和性質(zhì)有重要價(jià)值。因此，也有利于幫助判斷可能存在的其他基礎疾病。

　　6.4肺功能檢查適用對象：反復下呼吸道感染者。長(cháng)期反復下呼吸道感染可能影響肺功能，喘息性疾病也會(huì )影響肺功能。肺功能檢查除了有利于幫助了解疾病嚴重程度之外，也有利于鑒別疾病性質(zhì)［37］。應由呼吸專(zhuān)科進(jìn)行會(huì )診。

　　6.5支氣管鏡檢查適用對象：反復下呼吸道感染者。某些病因不明或肺部結構異常，各種臨床證據、輔助檢查和肺部影像學(xué)不能明確診斷者，需氣管鏡檢查協(xié)助明確。

　　具有一定提示作用。

　　7病原學(xué)檢查

　　并非所有RRTIs患者都需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。缺乏局部病灶的反復上呼吸道感染患兒，多由呼吸道病毒感染引起。病原學(xué)檢測對于選擇針對感染的臨床用藥具有指導價(jià)值。

　　7.1反復化膿性扁桃體炎通過(guò)咽拭子培養有助于了解感染的病原［38］。EB病毒感染患兒也可出現扁桃體表面滲出和分泌物，容易與化膿性扁桃體炎混淆，應予以鑒別［39］。

　　7.2反復肺炎感染期應進(jìn)行全面病原學(xué)檢查，明確感染病原。采用血培養、痰培養、支氣管肺泡灌洗液涂片和培養、病原抗體檢測及病原分子生物學(xué)檢測等實(shí)驗室檢查。應涵蓋細菌、真菌和病毒等病原學(xué)檢查［40］。

　　7.3RRTIs合并其他系統感染除了上述反復肺炎所應進(jìn)行的各項病原學(xué)檢查外，也應進(jìn)行其他感染部位局部可獲取的組織液培養。

　　8常見(jiàn)RRTIs類(lèi)型的處理原則

　　8.1缺少特征性的RRTIs常以呼吸道病毒感染為主，多累及上呼吸道和（或）氣管、支氣管，此類(lèi)患者存在基礎疾病的可能性較小。除急性期控制之外，采用細菌溶解產(chǎn)物或其他免疫調節藥物預防有一定療效。

　　8.2反復化膿性扁桃體炎多因局部病灶清除不利引起，特點(diǎn)是每次起病外周血白細胞及中性粒細胞增高為主，C反應蛋白增高。對策：局部咽拭子培養；合理使用抗生素；可輔以細菌溶解產(chǎn)物免疫調節治療［41］。手術(shù)（包括扁桃體和腺樣體切除術(shù)）對大多數患兒來(lái)說(shuō)并不是減少RRTIs的有效方法。手術(shù)獲益有限，卻存在風(fēng)險及潛在并發(fā)癥［2］。

　　8.3反復化膿性中耳炎注意可能是原發(fā)性免疫缺陷病的重要特征之一［23］。對策：應進(jìn)行常規免疫功能檢查；應與五官科醫生共同治療。

　　8.4反復鼻及鼻旁竇感染以鼻部癥狀為主，表現為流涕、噴嚏、鼻癢等表現，學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童應注意區別過(guò)敏所致。以膿涕為主者合理使用抗生素。年齡越大，鼻旁竇慢性感染發(fā)生可能性增大，需與五官科醫生共同診治。

　　8.5反復支氣管炎如常合并喘息，且偶有發(fā)熱。

　　嬰兒和學(xué)齡前期有其他過(guò)敏癥狀。對策：應排除過(guò)敏因素的影響和病毒感染后所致的氣道高反應性［25-26］。

　　8.6反復肺炎應重點(diǎn)注意排查原發(fā)性免疫缺陷病和肺部結構性異常疾病，以及嬰幼兒時(shí)期異物吸入所引起的后果。

　　9轉診條件

　　對于可能存在基礎疾病的RRTIs患兒，普通兒科診療技術(shù)無(wú)法明確診斷者應轉診至相應專(zhuān)科進(jìn)行進(jìn)一步診治。

　　9.1轉診臨床免疫科或感染科RRTIs，尤其是反復化膿性中耳炎、反復肺炎、合并其他系統感染者，和（或）存在免疫功能檢查異常者，應轉診臨床免疫科或感染科。

　　9.2轉診呼吸科反復肺炎，發(fā)現肺部影像學(xué)存在明顯異常和（或）肺功能異常者，尤其是嬰幼兒，應轉診呼吸科。

　　9.3轉診呼吸科或臨床免疫-過(guò)敏科通過(guò)臨床診斷疑似存在過(guò)敏性疾病伴或不伴過(guò)敏原檢測陽(yáng)性者，治療應注意兼顧感染和過(guò)敏兩方面。必要時(shí)可轉診呼吸科或臨床免疫-過(guò)敏科。

　　9.4與五官科醫生共同診治反復上呼吸道感染，以中耳炎和鼻部感染為主者，應與五官科醫生共同診治。

　　9.5轉診其他科室合并其他系統異常者，如心臟雜音，應轉診心內科等。

　　10不符合明確轉診條件者的處理

　　10.1隨訪(fǎng)管理建立檔案，普及教育。建立檔案的目的在于隨訪(fǎng)患兒，有時(shí)可能存在基礎疾病暫時(shí)未表現出來(lái)。經(jīng)過(guò)綜合性治療后仍無(wú)改善者，應再次評估。普及教育主要針對患兒家長(cháng)，原則上應告知如下事項：（1）RRTIs對患兒的不利影響；（2）引起RRTIs可能的主要原因；（3）患兒家長(cháng)應配合醫生的工作內容。環(huán)境性預防及生活習慣的改變非常關(guān)鍵。當確診RRTIs之后，必須首先建議去除環(huán)境危險因素（例如過(guò)早接受日托、減少在家中吸煙等）［7］。

　　10.2免疫調節劑預防RRTIs免疫調節劑是RRTIs患者預防性用藥的主要種類(lèi)，目的是減少RRTIs發(fā)生次數和嚴重程度。目前主要臨床使用藥物包括細菌溶解產(chǎn)物、胸腺肽提取物、中草藥制劑等［2］。臨床醫生可參考這類(lèi)藥物臨床研究資料和應用經(jīng)驗根據患兒不同情況（年齡、RRTIs類(lèi)型等）適當選擇不同藥物預防。避免盲目使用免疫調節劑和臨床驗證尚不充分的制劑。

　　10.3再次評估2～3個(gè)月后，再次評估。目的是進(jìn)一步評估可能存在的潛在病因；評估臨床預防治療的效果。RRTIs診治流程見(jiàn)圖1。引起RRTIs常見(jiàn)疾病的基本特點(diǎn)見(jiàn)表2～4。