述評│邁進(jìn)兒童血友病關(guān)懷新時(shí)代！

　　血友病是由于凝血因子Ⅷ或Ⅸ（FⅧ或FⅨ）缺乏所致的遺傳性古老疾病。早在公元2世紀猶太人著(zhù)作中就曾被描述過(guò)；之后由于維多利亞女王及多位歐洲王室繼承人罹患該病，血友病的診療得到了歐洲王室乃至全世界的重視。當今，依靠現代的科技進(jìn)步，血友病獲得了在診斷和治療方面的迅速進(jìn)展。進(jìn)展最為突出的是替代治療應用的凝血因子產(chǎn)品的研發(fā)：經(jīng)過(guò)了數十年發(fā)展，歷經(jīng)了不斷濃縮純化、病毒滅活、減少免疫原性、增加半衰期乃至改進(jìn)給藥方式等，推陳出新多代凝血因子并應用臨床。隨著(zhù)治療產(chǎn)品和方式的不斷優(yōu)化，血友病已從一個(gè)威脅生命的疾病轉變?yōu)橐环N終身罹患的疾??；而隨著(zhù)科技發(fā)展帶來(lái)的治療策略的革新，尤其是基因治療的開(kāi)展，臨床看到了治愈血友病的希望。

　　當前血友病的治療還是延續著(zhù)傳統的凝血因子替代治療，雖然基因重組凝血因子使得輸血病毒傳播得到了有效控制，但昂貴的凝血因子替代治療如何在醫療、經(jīng)濟不發(fā)達地區開(kāi)展，即在區域發(fā)展不平衡的情況下如何使人人享有安全有效的治療，以及如何合理有效地開(kāi)展預防治療是備受關(guān)注的問(wèn)題。同時(shí)，隨著(zhù)替代治療的廣泛應用，抑制物問(wèn)題凸顯，嚴重阻礙了患者的有效治療，因此，如何更好地防范和處理抑制物是另一關(guān)注焦點(diǎn)［1-2］?？萍及l(fā)展又為臨床帶來(lái)了非靜脈途徑、非因子替代的新的治療藥物，有望治愈疾病的基因治療更有效地為血友病患者綜合關(guān)懷提供了新思路。

　　1如何最優(yōu)化地開(kāi)展預防治療

　　兒童血友病治療的主要目標就是防范關(guān)節病變的發(fā)生，而預防治療是標準的治療手段。標準的預防治療開(kāi)始于20世紀60年代的瑞典，其理念是通過(guò)規律的凝血因子輸注，維持凝血因子谷濃度＞1%，達到減少關(guān)節出血、預防關(guān)節病變的目的，該方法在明顯降低出血次數的同時(shí)，也達到了保證患者維持正常生活質(zhì)量的效果。但昂貴的治療費用和頻繁的輸注阻礙了其開(kāi)展。

　　大量臨床數據已證明關(guān)節出血每年3次及以上將會(huì )對兒童關(guān)節造成損傷［3-4］。最新的專(zhuān)家指導意見(jiàn)將年關(guān)節出血次數（AJBR）或年出血次數（ABR）設在少于3次的目標，體現了中國兒童血友病治療的理念正在與國際接軌。事實(shí)上，為了達到這一治療目標，同時(shí)兼顧醫療和藥品資源不足的限制，兒童血友病專(zhuān)家們已做了很多嘗試，并積累了很多經(jīng)驗［4］。如早在十年前，我國首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院血友病綜合治療團隊率先開(kāi)展發(fā)展中國家小劑量預防治療系列的探索［5-6］，近期印度小組病例的小劑量隨機對照研究，二者均提示與按需治療相比，小劑量預防治療減少了80%的出血事件并明顯減少了治療費用，平均ABR降至5～10次［7］。20世紀70年代歐洲也有應用12U/kg，每周3次開(kāi)展中劑量預防治療的成功經(jīng)驗［3］。而更加經(jīng)濟有效的個(gè)體化治療方式也在探索中，如加拿大的升階梯治療方案旨在減少因子用量和減少輸注次數，即首先應用每周1次方法，再根據出血次數進(jìn)行治療調整，逐步根據需要調整到標準治療方案，結果顯示：5～10年后仍有19%的患兒接受每周1次治療，64%接受每周2次，僅19%升級至大劑量治療；70%無(wú)關(guān)節病變；而凝血因子費用節約了60%～80%［8-9］。首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院對4例重型血友病A患兒進(jìn)行了基于出血表型、家庭經(jīng)濟承受能力、自我注射等因素的升階段個(gè)體化預防治療探索，并配合理療、關(guān)節矯形、滑膜切除等輔助治療方法，結果表明，在不多消耗凝血因子的情況下，出血頻率、活動(dòng)參與水平、關(guān)節功能均不斷得到改善［10］。由此提示，基于A(yíng)JBR（或ABR）目標并結合完整評價(jià)體系的個(gè)體化預防治療是發(fā)展中國家重型血友病患兒一種經(jīng)濟可行的方法［10］。

　　2如何開(kāi)展抑制物的防控

　　重組凝血因子濃縮產(chǎn)品的問(wèn)世使20世紀困擾血友病的通過(guò)血制品傳播輸血致病毒感染得到了有效控制，但隨之而來(lái)的是替代治療廣泛開(kāi)展后抑制物防控難題。如何開(kāi)展血友病患者抑制物防控已經(jīng)成為21世紀血友病世界范圍內的重點(diǎn)課題。

　　抑制物尤高發(fā)于30%的重型血友病A［11］?？贵w的出現降低了凝血因子對出血的控制、增加了并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生，也增加了凝血因子的消耗［12］。發(fā)生抑制物機制復雜，是從遺傳到環(huán)境的復雜因素造成的，伴有高風(fēng)險基因型（如刪除、無(wú)義突變）的未經(jīng)治療血友病患者（previouslyuntreatedpatient，PUP）是發(fā)生抑制物的危險人群。在非基因決定因素中，關(guān)鍵危險因素是治療因子種類(lèi)或替代治療應用的方式（強烈治療、預防治療或按需治療）。所有探索的嘗試都圍繞減少凝血因子免疫原性、盡量減少治療用量、頻次，或避免、延遲對FⅧ替代治療的需要。如研究早期替代治療中PUP應用的因子類(lèi)型、方式（即如何改變治療策略來(lái)減少抑制物的發(fā)生率）；如應用長(cháng)效FⅧ產(chǎn)物減少免疫原刺激等研究。

　　重組凝血因子是否更容易產(chǎn)生抑制物一直是個(gè)爭論不休的話(huà)題。2003年一篇系統回顧中提到PUP應用重組或人源凝血因子抑制物發(fā)生率為27.0%對10.8%［13］；之后，Iorio等［14］針對2094例病例的系統回顧也提示了重組或人源凝血因子抑制物發(fā)生率分別為27.4%和14.2%。而Franchini等［15］的前瞻性PUP研究提示，兩者發(fā)生率分別為27%和21%，但同時(shí)也有大量研究如CANAL研究（316例PUP），RODIN研究（574例PUP），EUHASS研究（417例PUP）顯示，抑制物的發(fā)生在血源性因子和重組因子之間差異無(wú)統計學(xué)意義［16-18］。此外，重組因子之間在抑制物發(fā)生方面顯示出一定的異質(zhì)性：RODIN研究、FranceCoagnetwork研究、UK隊列研究發(fā)現，Ⅱ代重組產(chǎn)品有更高的抑制物產(chǎn)生風(fēng)險［17，19-20］，但EUHASS研究沒(méi)有發(fā)現這種異質(zhì)性［18］。而之后的前瞻性隨機研究——SIPPET（studyoninhibitorinplasma-productexposedtoddles），在303例PUP中再次發(fā)現了重組FⅧ較人血源FⅧ抑制物發(fā)生風(fēng)險高1.87倍，兩者的抑制物累積發(fā)生率則分別為44.5%和26.7%［21］?？赡軝C制為：（1）血液產(chǎn)品除FⅧ外，還包含血漿內蛋白質(zhì)可以幫助調整機體對外源性FⅧ的免疫反應；（2）在血源性產(chǎn)品內vonWillbrand因子（vWF）可通過(guò)表位掩蔽（epitopemasking）和避免被免疫提呈細胞吞噬FⅧ而減少了免疫原性［12］。鑒于該研究與其他研究結果的差異以及研究本身的局限性，有關(guān)血源性和重組因子抑制物的學(xué)術(shù)爭論還將繼續。世界血友病聯(lián)盟（WFH）建議，對新診斷的還未開(kāi)始治療PUP制定治療策略時(shí)，應將SIPPET研究結果考慮在內，可使用血源性或重組凝血因子開(kāi)始治療；對有抑制物高風(fēng)險因素的患兒，50暴露日內或可考慮使用血源性FⅧ，對在50暴露日以上沒(méi)有出現抑制物者建議應用重組FⅧ，SIPPET研究結果不適用于不含vWF的血源性因子，新一代重組FⅧ因子和長(cháng)效FⅧ因子抑制物風(fēng)險評估，但無(wú)論哪類(lèi)因子對PUP來(lái)說(shuō)都有抑制物發(fā)生風(fēng)險，需要臨床醫生采取更好的手段加以防控［22-23］。

　　早期強烈替代治療［指高劑量和（或）延長(cháng)治療時(shí)間］增加抑制物發(fā)生風(fēng)險（3.3倍），尤其是應用每日高劑量凝血因子的手術(shù)（＞50U/kg）增加抑制物的發(fā)生風(fēng)險（2.5倍）［24］。RODIN研究發(fā)現，超過(guò)5d增加兩倍發(fā)生風(fēng)險［17］，當劑量為≥35U/（kg·d）則是2.4倍發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)時(shí)應用凝血因子增加4倍發(fā)生風(fēng)險［17，25］。產(chǎn)生機制是：抗原負荷（antigenicload）或免疫危險信號（immunologicaldangersignals）［26］，即創(chuàng )傷部位的物質(zhì)釋放激活了免疫提呈細胞，繼而T細胞驅動(dòng)的抗體產(chǎn)生B淋巴細胞形成。對于盡量延遲首次暴露時(shí)間是否可降低或推遲抑制物產(chǎn)生的問(wèn)題，Shetty等［27］曾發(fā)起了一項針對11例PUP開(kāi)展旁路途徑出血控制的試驗，但僅有3例患者堅持時(shí)間超過(guò)2年，8例患者需要FⅧ治療，其中5例出現了抑制物，從而研究結果否定了該假設。據此，WFH提出的治療策略建議是，在早期暴露時(shí)需要避免接觸免疫危險信號，如延遲非急診外科手術(shù)［28］。

　　目前認為，預防治療易使PUP產(chǎn)生對外源抗原的早期耐受［29-32］。Santagostino等［31］研究提示，預防治療風(fēng)險OR值為0.2，CANAL研究顯示，規律預防治療減少了60%抑制物發(fā)生風(fēng)險［16］。RODIN發(fā)現預防治療僅在20個(gè)暴露日后才起到上述作用［17］。據此，德國開(kāi)展了一項探索性研究，19例PUP應用低劑量25U/kg每周1次，希望來(lái)誘導免疫耐受［32］；但后期的研究又由于高發(fā)的抑制物而被迫停止［33］。而Coppola系統回顧顯示，266例的27項研究中，非預防治療與預防治療抑制物發(fā)生率分別為32.5%和14.2%［34］。因此得出結論，在沒(méi)有免疫原刺激情況下，持續早期的預防有潛在防范抑制物產(chǎn)生作用。

　　3新技術(shù)產(chǎn)品帶來(lái)的關(guān)懷策略變革

　　目前替代治療在血友病治療中的地位不可撼動(dòng)，但由于抑制物產(chǎn)生仍然是不能解決的問(wèn)題，許多新研發(fā)的凝血因子產(chǎn)品都在嘗試通過(guò)盡量減少產(chǎn)品免疫原性來(lái)降低抑制物的發(fā)生。如應用倉鼠細胞系但無(wú)哺乳動(dòng)物或動(dòng)物蛋白質(zhì)暴露的重組凝血因子產(chǎn)品：Turoctocagalfa（NovoNordisk，Bagsvaerd，丹麥）和BAY818973（BayerHealthcare，惠帕尼，美國），應用人類(lèi)細胞系培育的產(chǎn)品Simioctocogalfa（Octapharma，拉亨，瑞士）［35］；增加半衰期來(lái)減少免疫原刺激：與FⅧ+vWF高度親和（如單鏈rFⅧCSL627Behring）；重組FⅧ融合的其他組分：rhFⅧSobi/BiogenIdec（瑞典斯德哥爾摩，美國馬薩諸塞州的劍橋）；PEG（N8GP，諾和諾德NovoNordisk）；BAT94-9027；Bax-855（百深，伊利諾伊，美國）［36］。Fc融合的蛋白質(zhì)可能有潛在免疫抑制性［37］。

　　既然應用凝血因子替代治療還面臨諸如抑制物、頻繁靜脈穿刺和高昂費用等諸多問(wèn)題，人們開(kāi)始不斷尋找非凝血因子替代治療的新的治療產(chǎn)品。主要治療目標是針對抑凝途徑或增強凝血因子作用［38-39］。Emicizumab（ChugaipharmaceuticalsCo.，東京，日本）是一個(gè)雙特異性人源化單克隆抗體，作用于FⅨa和FⅩ最佳空間距離，模擬了FⅧ輔因子的功能［40-41］。每周1次皮下注射在伴或不伴抑制物的患者都提高了凝血酶能力、縮短了凝血時(shí)間、減少了出血事件［42］。人類(lèi)單克隆抗TFPI抗體Concizumab（NovoNordisk）是另一個(gè)有前景的非凝血因子皮下注射藥物［43-45］；另外兩個(gè)抗TFPI產(chǎn)品是BAY1093884（BayerHealthcareAG，勒弗庫森，德國）和PF-0674186（Pfizer，沙土鎮，英國），都已經(jīng)進(jìn)入了Ⅰ期臨床試驗。小干擾RNA（smallinterferingRNA）ALN-AT3（AlnylamPharmaceutical，Cambridge，馬薩諸塞州，美國）則通過(guò)阻斷肝細胞內抗凝血酶合成，抗凝血酶水平下降80%，皮下每月注射1次，對抑制物陽(yáng)性患者也有效果［45］。另外，由于血友病患者難以達到“零”出血以及關(guān)節病變存在個(gè)體差異的現實(shí)情況，有些血友病研究人員正在嘗試在出血后對關(guān)節炎癥因子進(jìn)行抑制來(lái)尋找新的關(guān)節病變防控方法［46］。

　　基因治療是一項突破性的治療方式。在2011年StJude兒童研究醫院與倫敦大學(xué)學(xué)院（UCL/SJCRH）應用互補（self-complementary，sc）AAV8載體進(jìn)行研究的報道問(wèn)世，給血友病的基因治療帶來(lái)轉機，這項研究首次報道了持續FⅨ表達的令人振奮的成果：應用單鏈scAAV8FⅨ編碼優(yōu)選載體靜脈輸入方法對10例重型血友病B患者進(jìn)行基因治療，其中6例患者接受了高劑量（2×1012基因粒子/kg體重）注射，在注射1年后仍保持FⅨ活性在2.9%～7.2%［（5.1±1.7）%］；首例患者已經(jīng)經(jīng)過(guò)了4年的觀(guān)察期，仍然穩定表達2%的FⅨ活性，所有患者均減少了外源性凝血因子輸注，平均年出血率減少了94%［47］。由于在發(fā)展中國家如何獲得治療仍是首要問(wèn)題，WFH認為：基因治療可能是更好的、可能成為首選的治療方法，并可能成為未來(lái)超越其他治療策略的主要治療進(jìn)展和策略［4］。

　　綜上所述，作為一種古老的先天性凝血因子缺乏性疾病，受益于科學(xué)技術(shù)的迅猛進(jìn)步，血友病關(guān)懷事業(yè)得到了飛速的發(fā)展。但對發(fā)展中國家，如何能為患者提供高質(zhì)量關(guān)懷仍存在問(wèn)題，尤其突出的，一是在大量應用凝血因子替代治療的今天，雖然輸血致病毒感染威脅已得到控制，但如何使抑制物風(fēng)險最小化尚不知曉；二是雖然預防治療可以有效控制出血保證病患的生活質(zhì)量，但由于其昂貴費用以及頻繁注射，治療開(kāi)展并非易事，在對藥物代謝深入了解的今天，如何更合理地開(kāi)展個(gè)體化預防治療是一個(gè)突出問(wèn)題。解決的方法是政府機構的注冊登記、長(cháng)效凝血因子、基因治療、個(gè)體化治療、抑制物風(fēng)險評估、改進(jìn)免疫耐受治療等方案；而令人振奮的基因治療方面取得的成功以及非靜脈輸注、非凝血因子替代產(chǎn)品的研發(fā)為解決目前的難題提供了新的思路。

　　中國兒童血友病關(guān)懷事業(yè)歷經(jīng)了艱苦探索的十年歷程，從沒(méi)有治療的最初階段，經(jīng)歷了開(kāi)展血友病基礎教育（讓醫療工作者、患者、家屬、社會(huì )了解血友?。?，在推進(jìn)合理化按需治療的基礎上開(kāi)展了血友病的預防治療；從三級小劑量預防治療逐步過(guò)渡到了大/中劑量、個(gè)體化的初級預防治療，并將摸索如何開(kāi)展早期診斷、早期預防治療，并通過(guò)多學(xué)科團隊的培養和建立來(lái)增強綜合關(guān)懷和開(kāi)展臨床研究的實(shí)力，全方位推進(jìn)中國兒童血友病關(guān)懷事業(yè)。