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一氧化碳(CO)中毒遲發(fā)腦病的診斷與治療

2017-12-06 來(lái)源:最新最權威兒科常見(jiàn)疾病診療常規  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:急性期經(jīng)搶救治療神志恢復,癥狀改善,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(多為2-3周)看似正常,稱(chēng)假愈期。據統計87%的患者發(fā)生DNS在A(yíng)COP后的1個(gè)月內,少數患者可短到1~2d,個(gè)別患者長(cháng)達2-3個(gè)月。
  CO中毒遲發(fā)腦病(delayedneuropsychoneuralsequelafollowedcarbonmonoxidepoisoning,DNS)指ACOP患者神志清醒后,經(jīng)過(guò)一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經(jīng)系統疾病。
 
  1.流行病學(xué):
 
  (l)發(fā)病率:國外報道本病近10年發(fā)病率20%-60%;國內報道本病發(fā)病率約為0.2%-47.3%,重度ACOP患者可達10%-40%。
 
  (2)發(fā)病年齡:>40歲為常見(jiàn)發(fā)病年齡,但<40歲者亦不鮮見(jiàn)。國內報告最小發(fā)病年齡10歲;國外報告,發(fā)生遲發(fā)腦病的患者中90%以上的患者年齡50-79歲。
 
  (3)好發(fā)因素:1992年一項針對223例ACOP住院患者的流行病學(xué)分析建立的Logistic回歸方程,提示了發(fā)生DNS的6大危險因素,即年齡、腦力勞動(dòng)、高血壓病史、昏迷時(shí)間、精神刺激、頭昏乏力持續時(shí)間,其中最大的危險因素是昏迷時(shí)間4h以上和發(fā)病年齡40歲以上,并認為當概率等于0.85時(shí)發(fā)生DNS的可能性最大。
 
  2.DNS的發(fā)病過(guò)程有一個(gè)明顯的假愈期,其病理改變?yōu)榇竽X半球廣泛脫髓鞘,與播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化病理改變十分相似。很有可能是腦損傷后CNS免疫反應中免疫細胞的激活過(guò)程所致。
 
  3.專(zhuān)家共識:以下因素容易發(fā)生遲發(fā)性腦?。?/strong>
 
  (l)年齡在40歲以上。
 
  (2)昏迷時(shí)間長(cháng)。
 
  (3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎病。
 
  (4)在假愈期中受到重大精神刺激。
 
  (5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥,如感染、腦梗死。
 
  (6)中重度患者在急性中毒后過(guò)早停止治療或急性期治疔不當。
 
  4.臨床表現:
 
  (l)假愈期:急性期經(jīng)搶救治療神志恢復,癥狀改善,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間(多為2-3周)看似正常,稱(chēng)假愈期。據統計87%的患者發(fā)生DNS在A(yíng)COP后的1個(gè)月內,少數患者可短到1~2d,個(gè)別患者長(cháng)達2-3個(gè)月。
 
  (2)發(fā)病過(guò)程:多數亞急性起病,癥狀以記憶力減退、反應遲鈍、不語(yǔ)、淡漠和精神行為異常最為常見(jiàn)。大部分患者病情在A(yíng)COP后2周左右發(fā)展到高峰,少數患者在2-3d內迅速發(fā)展到頂峰,極少數患者發(fā)病過(guò)程>4周。
 
  (3)主要癥狀及體征:
 
 ?、僬J知障礙。以癡呆為主,表現不同程度的記憶力、計算力、理解力、定向力減退或喪失,注意力渙散,反應遲鈍,思維障礙,緘默不語(yǔ),二便失禁,生活不能自理,嚴重時(shí)可呈木僵狀態(tài)。認知障礙可以用MMSE評分測定。
 
 ?、阱F體外系統功能障礙。絕大多數患者表現為震顫麻痹,患者表情呆滯、面具臉、摸索、慌張步態(tài),與帕金森綜合征不同之處在于四肢肌張力增高顯著(zhù)而震顫不明顯。個(gè)別患者表現出肌張力異常綜合征、多動(dòng)和扭轉痙攣,偶見(jiàn)肢體徐動(dòng)。
 
 ?、劬癜Y狀。包括行為怪異、哭笑無(wú)常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺(jué)。
 
 ?、苋テべ|(zhì)狀態(tài)。大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴重,大腦半球皮質(zhì)處于廣泛抑制狀態(tài),以致皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動(dòng)不能傳出,腦干神經(jīng)沖動(dòng)上行傳遞受阻。腦干功能尚正常,處于去皮質(zhì)狀態(tài),患者無(wú)意識。
 
 ?、菥衷钚陨窠?jīng)功能缺損。半球白質(zhì)或皮質(zhì)有局灶性損傷,表現為偏癱、單癱、失語(yǔ)、感覺(jué)喪失、皮層盲等。
 
  5.主要輔助檢查特點(diǎn):
 
  (1)顱腦CT可見(jiàn)腦白質(zhì)密度減低,最常見(jiàn)發(fā)生部位是半卵圓中心和側腦室旁,其次位于胼胝體、額葉皮層下U形纖維、外囊?;坠澘捎袑ΨQ(chēng)性低密度灶。部分病程較長(cháng)的患者可出現腦萎縮。
 
  (2)顱腦MRI對遲發(fā)性腦病的診斷優(yōu)于CT,能顯示CT不能發(fā)現的病變。MRI可見(jiàn)腦水腫消失,表現為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。除兩側蒼白球的異常高信號病變外,還顯示雙側多葉皮質(zhì)和白質(zhì)的高信號病變??梢?jiàn)基底節、腦室周?chē)桶肼褕A中心白質(zhì)對稱(chēng)性長(cháng)T2WI信號,累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊及內囊,皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見(jiàn)腦萎縮。
 
  (3)腦電圖檢查可見(jiàn)無(wú)特異性改變,部分患者腦電圖正常。異常腦電圖可以表現背景慢波化、α波減少,θ、δ慢波增多。
 
  6.診斷標準:
 
  (1)有明確ACOP病史。
 
  (2)有明確的假愈期。
 
  (3)以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹為主的典型臨床表現。
 
  【說(shuō)明】由眾多專(zhuān)家編寫(xiě)的《一氧化碳中毒臨床治療指南》已經(jīng)收錄在本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》(第三輯)
 
  本資料由網(wǎng)絡(luò )搜集,個(gè)人整理而成,如有轉載請注明微信號:ekcg2014.如有異議或其他看法建議,可聯(lián)系email:zhangxk1979@126.com!
 
  (4)影像學(xué)改變:腦CT和MRI改變主要發(fā)生在半卵圓中心和側腦室旁。蒼白球常見(jiàn)對稱(chēng)性病變。還可累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊,皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見(jiàn)腦萎縮。
 
  (5)病程長(cháng),治療比較困難。病程一般3-6個(gè)月,少數患者病程達1年,遺留不同程度后遺癥。國外報告部分患者自愈,國內鮮有自愈報告。
 
  7.鑒別診斷:
 
  (1)急性一氧化碳中毒性腦?。嚎杀憩F為去皮質(zhì)狀態(tài)、智力障礙、震顫麻痹等,但無(wú)假愈期,為急性期延續。
 
  (2)多梗死性癡呆:可表現為癡呆和神經(jīng)系統功能障礙,顱腦CT可有白質(zhì)密度低和多灶性腦梗死,無(wú)ACOP史和假愈期表現。
 
  (3)皮層下動(dòng)脈硬化性腦?。褐欣夏臧l(fā)病,主要累及雙側側腦室周?chē)?、半卵圓中心等皮層下腦深部白質(zhì),以進(jìn)行性記憶障礙、輕度精神錯亂、性格改變等精神癥狀作為首發(fā)癥狀或唯一癥狀,無(wú)肌張力增高。
 
  (4)帕金森綜合征:可有肌張力增高、震顫和癡呆表現,但缺乏ACOP史及假愈期。起病及進(jìn)展緩慢,多有搓藥丸樣震顫。
 
  (5)繼發(fā)性白質(zhì)腦?。合刀喾N病因引起半球白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變,顱腦CT可顯示雙側半球白質(zhì)密度減低,臨床以雙側錐體束損害為主的癥狀和體征,癥狀、體征較遲發(fā)腦病輕,無(wú)ACOP史,起病及進(jìn)展緩慢。
 
  8.治療:
 
  (1)對癥支持治療:DNS患者發(fā)病早期就出現認知功能障礙,特別容易走失,應向家屬交代可能發(fā)生的病情變化,避免意外。隨著(zhù)病情進(jìn)展患者大小便失禁,肌張力高,行動(dòng)困難,此時(shí)家屬和醫護人員對其護理要特別重視。重癥臥床患者應給予對癥支持治療,半臥位姿勢,翻身拍背,避免食道胃內容物反流而引起吸入性肺炎和反復感染;肢體擺放恰當,避免肢體痙攣攣縮和足下垂;進(jìn)食困難者給予鼻飼飲食,計算出入量和熱量。在康復醫師指導下進(jìn)行肢體被動(dòng)性功能鍛煉。
 
  (2)高壓氧(HBO)治療:目前國內廣泛采用HBO治療。推薦意見(jiàn):HBO應作為一種治療手段應用于遲發(fā)腦病治療,但應嚴格掌握適應證和禁忌證。目前缺乏RCT研究,需進(jìn)一步觀(guān)察研究。間斷治療方法值得探討。
 
  (3)藥物
 
  【說(shuō)明】由眾多專(zhuān)家編寫(xiě)的《一氧化碳中毒臨床治療指南》已經(jīng)收錄在本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》(第三輯)
 
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 ?、俣嗄芜咂?donepezihydrochloride)、益智藥、齊拉西酮(ziprasidone)、新型非經(jīng)典抗精神病藥,溴麥角隱亭(bromocriptine)。這些藥的應用都有報告,但無(wú)RCT研究。
 
 ?、谶晾魈?、茴拉西坦、奧拉西坦(oxiracetam)。作用于中樞神經(jīng)系統網(wǎng)狀結構的擬膽堿能益智藥,國內應用于遲發(fā)腦病的治療,能透過(guò)血腦屏障,選擇性應用于皮層和海馬,激活、保護或促進(jìn)神經(jīng)細胞的功能恢復,目前未見(jiàn)有影響的RCT研究,未見(jiàn)不良反應報告。
 
  推薦意見(jiàn):多奈哌齊和吡咯烷酮類(lèi)藥物保護或促進(jìn)神經(jīng)細胞的功能恢復,已應用于洽療ACOP多年,目前僅有小樣本臨床研究報告表明治療遲發(fā)腦病有效,此外有報告其對器質(zhì)性腦病綜合癥有效,未見(jiàn)不良反應報告,可以應用于遲發(fā)腦病。
 
 ?、厶瞧べ|(zhì)激素:推薦意見(jiàn):DNS使用糖皮質(zhì)激素能否明顯改善患者預后、縮短療程,目前尚缺乏詢(xún)證醫學(xué)證據,此外遲發(fā)腦病長(cháng)期臥床患者容易加重感染,老年患者糖耐量減低或患有糖尿病,不推薦常規使用。
 
 ?、馨吐确遥W來(lái)素)。脊髓部位的肌肉松弛劑,抑制單突觸和多突觸興奮傳遞,刺激7一氨基丁酸(CABA)p受體而抑制興奮性氨基酸(谷氨酸和天門(mén)冬氨酸)的釋放,從而降低興奮性,抑制神經(jīng)細胞沖動(dòng)的發(fā)放,有效解除肌肉痙攣。目前主要用于腦卒中后偏癱、脊髓損傷后截癱和多發(fā)性硬化等疾病引起的中樞性痙攣性癱瘓等的臨床治療。目前巴氯芬也較多應用于A(yíng)COP患者,部分患者癥狀、體征有所改善,尚未見(jiàn)臨床報告。遲發(fā)腦病患者肌張力顯著(zhù)增高,易造成關(guān)節僵直,日后活動(dòng)困難。對于肌張力增高的患者可以考慮應用巴氯芬,劑量以緩解肌張力增高力主。原發(fā)病好轉,肌張力改善后,應及時(shí)減量和停藥,無(wú)效也應及時(shí)停藥。推薦意見(jiàn):ACOP患者肌肉張力明顯增高時(shí)可以考慮使用,原發(fā)病好轉肌張力改善患者,應及時(shí)減量和停藥(D級)。
 
 ?、莘哙ご?dystonia)。治療肌張力異常綜合癥用藥,為一種抗精神病藥。有文獻報告,小劑量使用可以改善肌張力異常綜合征患者多動(dòng)和扭轉痙攣癥狀?!菊f(shuō)明】由眾多專(zhuān)家編寫(xiě)的《一氧化碳中毒臨床治療指南》已經(jīng)收錄在本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》(第三輯)
 
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  9.預后,遲發(fā)腦病病程長(cháng)、遷延難愈,目前報告經(jīng)HBO綜合治療可使大多數患者恢復到生活自理或更好的水平,年齡稍輕者尚可恢復工作能力。
 
  病情改善特點(diǎn):語(yǔ)言增多,行為能力改善,有主動(dòng)行為能力;恢復一定認知能力;隨著(zhù)病情好轉,肌張力增高等錐體外異常表現逐漸趨于正常;大小便也能控制。病情一旦開(kāi)始轉好,其改變每天都可看到,其病情恢復終點(diǎn)因人而異。此病治愈后不會(huì )復發(fā)。
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