僅僅在美國，每年因
咽喉痛而就診的門(mén)診患兒多達730萬(wàn)人次，嚴重影響了患兒的學(xué)習及父母的工作?？傮w而言，該常見(jiàn)兒科疾病給家庭及社會(huì )帶來(lái)一些醫療及其他負擔[1]。臨床醫師面臨的挑戰在于準確判斷患兒咽喉痛的病情，應考慮到癥狀、體征以及流行病學(xué)資料，從而鑒別需接受進(jìn)一步檢查及抗生素治療的患兒與病變?yōu)榱夹郧铱勺杂幕純?。本文回顧了咽喉感染的常?jiàn)病因、臨床表現、診斷評估、治療方法以及潛在的并發(fā)癥。
定義及流行病學(xué)
醫學(xué)詞典將咽炎定義為“咽部的炎癥”。感染性（細菌、病毒及真菌）或非感染性（刺激性氣體、煙霧等）因素都可引起咽炎。本文主要介紹感染性咽炎。
絕大多數的感染性咽炎主要經(jīng)密切接觸呼吸道分泌物傳播，而兒童為主要宿主。并且，家庭成員之間的相互傳播常有發(fā)生，評估病史時(shí)確定家庭成員是否曾感染有助于該病的診斷。
病毒感染是引起嬰幼兒及學(xué)齡前兒童急性咽炎的最常見(jiàn)原因，而A族鏈球菌（GAS；化膿性鏈球菌）是引起較年長(cháng)兒童急性咽炎的最常見(jiàn)致病菌。鏈球菌性咽炎在小于2~3歲兒童中較罕見(jiàn)，其高發(fā)于年齡為5~11歲的兒童。相比之下，淋球菌性咽炎更常見(jiàn)于青少年及青壯年，而且，據報道40%的病例為15~19歲的女性[2]。
咽炎的發(fā)病季節取決于病因，常見(jiàn)于呼吸道疾病高發(fā)的寒冷季節，但由腺病毒引起的咽結膜熱常見(jiàn)于夏季。而GAS引起的咽炎在冬季及初春季節高發(fā)。
臨床表現
咽炎主要表現為咽喉部疼痛、發(fā)熱及咽部紅斑（圖1）。病因不同，其體征及癥狀不盡相同。一般而言，伴有鼻炎、
咳嗽、喘鳴、結膜炎或腹瀉的咽喉痛，往往由病毒感染引起。反之，出現不伴有鼻部卡他癥狀及咳嗽的突然發(fā)熱、咽喉痛、頭痛、惡心、嘔吐及腹痛，則高度提示GAS感染，即細菌性咽炎最常見(jiàn)的感染類(lèi)型。GAS性咽炎伴彌散性、粗糙的砂紙樣紅疹，被稱(chēng)為猩紅熱。這種猩紅熱樣紅疹通常壓之褪色，并且常集中分布在屈肌皺褶處，例如腋窩、腹股溝（巴氏線(xiàn)）等處。隨著(zhù)紅疹的消退，皮膚可出現脫屑現象[3-5]。關(guān)于病毒性咽炎及GAS性咽炎的診斷要點(diǎn)，詳見(jiàn)表1。
鑒別診斷
雖然感染性因素是兒童咽炎的最常見(jiàn)原因，但在咽喉痛患兒的鑒別診斷中應考慮到非感染性病因（表2）。非感染性病因包括吸入刺激性氣體以及非感染性炎癥反應。
病原學(xué)
腺病毒
腺病毒為DNA病毒，可由直接接觸呼吸道、眼部或糞便的微粒傳播[2-8]。室溫下，其傳染性可長(cháng)達2周。故接觸受腺病毒污染的物體表面亦可引起感染。腺病毒感染的臨床表現包括急性上呼吸道感染的一系列癥狀，例如發(fā)熱、流涕、咳嗽，還可出現滲出性咽炎以及結膜炎。腺病毒引起的咽結膜熱臨床特征為發(fā)熱、咽炎、結膜炎及頸部淋巴結腫大，常因在夏季接觸污染的游泳水，而暴發(fā)流行。
腸道病毒
腸道病毒屬為一組單鏈RNA病毒，經(jīng)糞-口途徑或呼吸道途徑傳播，最常見(jiàn)于夏季。臨床表現包括發(fā)熱，上呼吸道感染癥狀（鼻部卡他癥狀、咳嗽、咽喉痛），胃腸道癥狀（嘔吐及腹瀉）以及出疹。某些特殊病毒如柯薩奇病毒，可引起皰疹性咽峽炎（以咽喉部水泡性、潰瘍性病變?yōu)樘卣鳎┗蚴肿憧诓。谘什砍霈F類(lèi)似水泡樣病損，四肢遠端出現水皰疹）。腸病毒感染患兒的扁桃體往往無(wú)明顯滲出物。
單純皰疹病毒
單純皰疹病毒（HSV）為雙鏈DNA病毒，通過(guò)接觸感染者的體液或口腔、生殖道潰瘍傳播。HSV-1往往經(jīng)口傳播，而HSV-2主要經(jīng)性接觸傳播。但是，HSV-2也可通過(guò)口腔-生殖器接觸傳播而引起咽炎。HSV的臨床表現包括發(fā)熱、頸部淋巴結腫大、咽部紅斑以及齦口炎（以累及頰黏膜和嘴唇的水泡樣和潰瘍性病損為特點(diǎn)，但少見(jiàn)于咽后壁）。青少年和成人感染HSV后，咽部癥狀較輕，無(wú)典型的水泡樣病損。
EB病毒
EB病毒（EBV）屬皰疹病毒，兒童在感染初期通常表現為傳染性單核細胞增多癥，常因密切接觸患者體液而感染，經(jīng)口途徑較常見(jiàn)。EBV感染發(fā)病隱匿，潛伏期4~7周，隨后有1~3周的癥狀期。傳染性單核細胞增多癥臨床表現包括發(fā)熱、乏力、咽炎、淋巴結腫大、肝脾腫大以及淋巴細胞增多。另外，EBV感染的患兒還可出現多形態(tài)紅斑，常見(jiàn)于接受抗生素治療尤其是β-內酰胺類(lèi)抗生素（例如氨芐西林）治療后的患兒。
A族鏈球菌
GAS為β-溶血性革蘭氏陽(yáng)性球菌，經(jīng)吸入或接觸呼吸道分泌物傳播。15%~30%的兒童急性咽炎由GAS感染引起，高發(fā)年齡為5~11歲。臨床表現包括突然發(fā)熱、咽痛、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、伴或不伴滲出液的進(jìn)行性咽部紅斑、上腭瘀點(diǎn)、頸部淋巴結腫大。GAS感染往往不伴有流涕、咳嗽等典型的上呼吸道感染癥狀。GAS感染性咽炎伴有的猩紅熱樣疹是由一種可產(chǎn)生紅疹毒素的菌株引起。
淋病奈瑟菌屬
淋病奈瑟菌屬為革蘭氏陰性雙球菌，經(jīng)性接觸傳播。雖然淋球菌感染往往引起生殖道疾病，但在有口腔-生殖器性接觸的男性和女性中，也可引起淋球菌。咽部感染淋球菌后可無(wú)臨床癥狀，或呈急性炎癥表現，例如發(fā)熱、咽痛、咽部紅斑、滲出液以及頸部淋巴結腫大。
臨床診斷
初級保健醫師在診斷兒童急性咽炎時(shí)，應注意識別可能感染GAS的患兒[3，4]。事實(shí)上，對于有免疫力的個(gè)體，咽喉部病毒感染通常為良性且可自愈。因此，對于臨床表現與病毒感染吻合的患兒，無(wú)需進(jìn)行進(jìn)一步的診斷性檢查或抗生素治療。由于病毒性咽炎與細菌性咽炎的表現有一定程度的重疊，僅以臨床表現判斷常不能準確診斷GAS感染，常會(huì )導致過(guò)度的抗菌治療。圖2列出了兒童咽炎的診治流程。
GAS性咽炎的診斷金標準為咽拭子培養，其靈敏度超過(guò)90%，并且可以檢測淋病奈瑟菌。但是咽拭子培養結果的準確性取決于恰當的標本采集以及正確的培養技術(shù)。并且，GAS咽拭子培養結果陽(yáng)性并不能區分其為致病菌還是常駐菌群。因此，咽拭子培養雖然對診斷GAS和淋病奈瑟菌性咽炎非常有價(jià)值，但不能用于分離與其他疾病相關(guān)的病原體，如中耳炎、鼻竇炎、肺炎或腦膜炎。
快速抗原檢測試驗（rapidantigendetectiontests，RADT）可經(jīng)濟、快捷地協(xié)助臨床醫師診斷GAS性咽炎。RADT特異度較高（95%~99%），靈敏度波動(dòng)于70%~90%之間。因此，RADT結果陽(yáng)性時(shí)，可診斷為GAS性咽炎，不必進(jìn)行進(jìn)一步確診檢查即可開(kāi)始抗菌治療。然而陰性結果并不能排除GAS感染，此時(shí)，應進(jìn)行確診性咽拭子培養。與傳統咽拭子培養相同，GAS感染的陽(yáng)性結果仍無(wú)法區別急性GAS感染與慢性攜帶。
在門(mén)診，也可見(jiàn)針對各種病毒病原體的快速診斷試驗，例如呼吸道合胞病毒和甲型、乙型流感病毒的檢測，以及檢測EB病毒的異嗜性抗體滴定試驗。值得注意的是，異嗜性抗體滴定試驗用于兒童的靈敏度較低。因此，對于5歲以下兒童，若臨床疑似EB病毒感染而異嗜性抗體滴定試驗陰性，應進(jìn)行進(jìn)一步血清學(xué)檢查。絕大多數病毒性咽炎為良性疾病并可自愈，因此只需支持治療，病毒病原學(xué)診斷臨床意義不大，并且其結果往往不會(huì )改變患兒的治療方案。
治療
雖然GAS性咽炎不經(jīng)抗生素治療亦可自愈，但是抗生素治療益處良多[9]。應用抗生素治療可縮短病程、控制傳播，可以顯著(zhù)減少咽后膿腫、扁桃體周膿腫等化膿性并發(fā)癥，發(fā)病初期或9天內應用抗生素可以有效預防急性風(fēng)濕熱的發(fā)生。治療GAS性咽炎的一線(xiàn)
藥物仍然為青霉素，可
肌肉注射芐星青霉素G（體重＜27kg：60萬(wàn)U/次；＞27kg：120萬(wàn)U/次）。也可考慮給予青霉素VK口服（＜27kg兒童：250mg/次，每天2次；＞27kg：500mg/次，每天2次；共治療10d）。阿莫西林懸液因其口感好，依從性高，通常也被用來(lái)作為青霉素的替代藥物。對于青霉素過(guò)敏的患兒，可應用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素，例如紅霉素、阿齊霉素（12mg·kg-1·d-1，共5d）等。如果不能應用上述一線(xiàn)藥物，頭孢菌素類(lèi)以及克林霉素類(lèi)抗生素也是不錯的選擇。對于青霉素治療后仍檢測出GAS陽(yáng)性的患兒，應用克林霉素可有效地根除其病原攜帶狀態(tài)。應用抗生素24h后，通常認為GAS性咽炎患兒已不具傳染性。
病毒性咽炎無(wú)需抗生素治療，僅需適當對癥支持治療即可。對乙酰氨基酚或
布洛芬可用以退熱及鎮痛。多飲水、勤漱口，非處方藥中的麻醉藥局部噴劑及口含片也可用于減輕咽喉痛。值得強調的是，急性EB病毒感染的患兒應避免劇烈運動(dòng)，直至其完全康復、脾臟恢復正常大小為止。
并發(fā)癥
兒童急性咽炎的并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥及遲發(fā)性并發(fā)癥，前者包括咽后膿腫及扁桃體周膿腫，后者包括風(fēng)濕熱或腎小球腎炎。雖然，咽后膿腫及扁桃體周膿腫等并發(fā)癥較為罕見(jiàn)，但因其可能引起呼吸困難，臨床醫師對其診斷應高度警覺(jué)，并采取快速、有效的治療措施。下文將對兩種嚴重的早期并發(fā)癥展開(kāi)討論，表3列出了兩種并發(fā)癥的鑒別診斷要點(diǎn)。
解剖因素
兒童因其特殊的解剖特點(diǎn)而易于出現呼吸困難[10]。與成人相比，兒童頭顱較大，頸部肌肉松弛，舌體較大，而口咽腔較窄。小兒氣道最窄處為聲門(mén)下區，而成人，最窄處為聲門(mén)。
咽后膿腫
正常情況下，咽后間隙為無(wú)菌狀態(tài)，含有疏松結締組織及淋巴結，通過(guò)淋巴結引流鼻咽部、鼻竇、中耳、牙齒和相鄰骨骼的淋巴液[10]。咽后膿腫為淋巴引流擴散所致的咽后間隙感染。其他罕見(jiàn)原因包括穿透傷、異物或者醫源性損傷等。本病最常見(jiàn)于6歲以下兒童。
咽后膿腫的臨床表現呈現非特異性?；純和劝l(fā)生病毒性上呼吸道感染，并逐漸進(jìn)展出現發(fā)熱、咽痛、喂養困難等初始癥狀。椎骨前軟組織刺激引起的頸項強直及頸部壓痛常被誤診為腦膜炎。隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，患兒呈胸外呼吸困難表現，最早為呼吸急促，也常出現流涎及喘鳴。缺氧及發(fā)紺是后期的體征，表明瀕臨呼吸衰竭。查體可見(jiàn)咽后壁包塊及頸部淋巴結腫大（有觸痛）。需要注意的是，壓舌板使用過(guò)分用力有致膿腫破裂并繼發(fā)誤吸的風(fēng)險。
對于疑似咽后膿腫的患兒，應首先行過(guò)伸位的頸部側位X線(xiàn)攝影檢查。椎前軟組織異常增厚（圖3），往往提示咽后間隙感染伴水腫。其他重要征象包括頸部側位X線(xiàn)攝影檢查示咽后間隙有氣體或氣液平面、異物，以及頸椎曲度消失。對比增強計算機體層攝影（CT）掃描可清晰顯示膿腫范圍，并有助于膿腫與蜂窩織炎的鑒別（圖4）。血培養結果一般呈陰性，實(shí)驗室檢查結果是非特異性的，通常表現為白細胞及紅細胞沉降率水平的升高。膿腫切開(kāi)引流后，膿培養結果往往呈現多種細菌，包括金黃色葡萄球菌、各種鏈球菌屬以及厭氧菌。
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