手術(shù)不僅為了矯正脊柱畸形，更應考慮如何才能最大程度地減少手術(shù)嚴重并發(fā)癥，比如脊髓損傷（甚至癱瘓）、神經(jīng)根損傷、大血管損傷、脊柱不穩引起滑脫等，以提高病人的生存質(zhì)量。也就是說(shuō)在安全的前提下最大程度地、有效地矯正脊柱后凸畸形才是理想的手術(shù)方法。這就需要外科醫生根據病人不同駝背類(lèi)型和脊柱活動(dòng)度等因素來(lái)選擇適當的手術(shù)方案。

　　強直性脊柱炎（AS）引起的駝背畸形是一種較常見(jiàn)的脊柱疾患，手術(shù)矯形是唯一有效的治療方法。手術(shù)方法的發(fā)展反映了治療水平的狀況。目前國內外對脊柱后凸矯正的手術(shù)方式主要分：?jiǎn)渭兏郊毓切g(shù)；椎弓椎體截骨術(shù)。當前對多平面椎弓椎體截骨術(shù)的評價(jià)較高。但我們在臨床應用中發(fā)現此術(shù)式在截骨過(guò)程涉及包括椎間盤(pán)在內的兩個(gè)相鄰的椎體，手術(shù)出血多，容易產(chǎn)生嚴重神經(jīng)根損傷，且截骨角度、截骨距離往往憑經(jīng)驗而定等問(wèn)題并沒(méi)有解決。歸納起來(lái)主要為：

　?、俚降捉毓蔷嚯x、角度多大才最安全？

　?、谌绾谓毓鞘中g(shù)出血少？

　?、壑鲃?dòng)脈鈣化能絕對不能手術(shù)？

　?、軐Σl(fā)髖關(guān)節僵直應如何手術(shù)？

　?、萑绾问中g(shù)才能減少復發(fā)？

　　其嚴重并發(fā)癥及其發(fā)生潛在危險性仍較大，使手術(shù)應用推廣受到限制。為此，作者進(jìn)行了針對手術(shù)易出現的問(wèn)題，改進(jìn)，完善了新手術(shù)的綜述，以期最大程度地減少目前椎弓椎體截骨術(shù)的并發(fā)癥及其發(fā)生的機遇。

　　一．強直性脊柱炎駝背的特點(diǎn):

　　強直性脊柱炎駝背治療有以下特點(diǎn):目前強直性脊柱炎病因不明，但與免疫遺傳有關(guān)，所以,尚無(wú)有效的病因治療，只能是對癥和聯(lián)合化療來(lái)穩定病情。大多數脊柱僵硬及較重的患者，手術(shù)矯形才是一種有效的方法。此類(lèi)駝背為大圓背畸形，為手術(shù)截骨矯形提供了較大的選擇余地，此病為多節段截骨提供了較好的病理學(xué)基礎。就是說(shuō)單處截骨，不如多處分散截骨矯形效果好。

　　強直性脊柱炎病變廣泛，累及頸椎。對此部分病例來(lái)說(shuō)，如手術(shù)時(shí)選用全麻插管的話(huà)有一定的困難，對麻醉技術(shù)要求高。脊柱竹節樣變、韌帶硬化、主動(dòng)脈鈣化。如選用硬外麻醉時(shí)穿刺困難，局麻浸潤效果不佳。所以麻醉方式的選擇，比其他類(lèi)型駝背顯得重要，另外脊柱硬化，在矯正過(guò)程需要較大力才能糾正畸形。強直性脊柱骨質(zhì)增厚、且較脆、韌性差、易斷裂，內固定比較困難，脊椎關(guān)節鈣化后模糊，如上椎弓根鏍釘，按正常定位法，在手術(shù)中易出現定位不準，而致神經(jīng)損傷或鏍釘穿破椎弓固定不穩。此類(lèi)病人髖關(guān)節不同程度屈曲位僵硬，直接影響對駝背矯形效果。要求在駝背矯形前，先正確處理髖節關(guān)屈曲畸形。病人一般情況差，長(cháng)期的駝背畸形，心肺、腹部等臟器受壓，常伴有不同程度貧血，心臟傳導阻滯及肺活量下降，對麻醉手術(shù)的耐受性較一般人差。而駝背矯正的手術(shù)創(chuàng )傷較大，所以術(shù)前準備應充分針對其疾病特點(diǎn)進(jìn)行。

　　二．手術(shù)方法及改進(jìn)

　　強直性脊柱炎的駝背畸形，手術(shù)矯形是比較有效的方法，但因手術(shù)難度高、風(fēng)險大，故一直是矯形外科學(xué)者比較關(guān)注的難題。Smith-Petersen首先設計了腰椎附件“V”型截骨的脊柱截骨術(shù)來(lái)矯正脊柱后凸畸形[1]。當時(shí)曾試圖在矯正駝背最有效的部位──后凸頂點(diǎn)進(jìn)行截骨，但因強直性脊柱炎后凸畸形多發(fā)生在胸腰段或下胸段，該段為脊柱的脊髓段，Smith認為該部位是截骨禁區，只好選在脊髓圓錐以下部位的腰椎間隙作脊柱后附件1—2個(gè)間隙的楔形截骨，然后使截骨面靠攏，而前縱韌帶及纖維環(huán)則破裂，形成椎體前方張開(kāi)，加大腰椎的前凸，代償性豎直后凸的軀干，使脊柱原來(lái)的“C”型后凸變成“3”型。開(kāi)創(chuàng )了強直性脊柱炎后凸畸形手術(shù)治療的先河，給患者解決了一定的痛苦。由于其基本原理是腰椎附件截骨代償性矯正后凸畸形，截骨部位和截骨數目也欠合理，可致腰椎前方大血管局部產(chǎn)生巨大牽拉力，以致血管撕裂，產(chǎn)生危及生命的大出血，且脊柱截骨后椎間張開(kāi)而不穩定，易滑脫致脊髓神經(jīng)損傷。該術(shù)式矯形效果差，并發(fā)癥多，死亡率高。據Lichtblau[2]報導并發(fā)癥高達60％，死亡率高達30％。針對上述手術(shù)危險性，以后許多學(xué)者[3-5]在手術(shù)方法上進(jìn)行了不斷的改進(jìn)。但是直到80年代才取得顯著(zhù)效果。改進(jìn)主要的進(jìn)展如下:

　　1．截骨程度改進(jìn):近年來(lái)駝背矯正的主要進(jìn)展之一是由脊柱附件截骨改進(jìn)為椎弓椎體聯(lián)合截骨[6-8]，而對于椎弓椎體聯(lián)合截骨術(shù)式各家報道方法不一其適應范圍相差較大，這在一定程度上取決于不同類(lèi)型駝背的病理特點(diǎn)，大體可以將其分全脊柱截骨術(shù)式和次全脊柱截骨術(shù)式兩類(lèi)。①次全脊柱截骨術(shù)，即附件截骨加椎體后部截骨，其特點(diǎn)是在脊柱后方進(jìn)行底邊向后楔形截骨，一般切除椎體后1/2-2/3部分骨質(zhì)。此種方法增加了截骨后骨性接觸面和脊柱的穩定性。Thomasen[4]最早報導了通過(guò)椎弓根做椎體松質(zhì)骨刮除使椎體后部骨質(zhì)壓縮的手術(shù)方法。以后一些學(xué)者[5,6]報導了經(jīng)椎弓根椎間隙周?chē)倒刁w截骨術(shù)式，并改進(jìn)為多節段截骨，使手術(shù)效果有較大程度的提高。作者[7]從生物力學(xué)角度分析了多節段椎骨本部椎弓椎體截骨術(shù)式原理，以降低手術(shù)中可能的神經(jīng)根、脊髓損傷機率。②全脊柱截骨術(shù):由McmasterM.J.[8]和田慧中[6]相繼報導，其截骨范圍包括整個(gè)椎弓和椎體，向前至前縱韌帶，需切除楔形范圍內的全部骨質(zhì)，使脊柱完全截斷，上下波及1—3個(gè)椎體，使脊髓神經(jīng)根游離于截骨面。閉合截骨間隙矯正畸形及術(shù)后脊柱穩定均靠?jì)裙潭ㄆ餍稻S持。主要適用于脊柱角狀后凸及后側凸。強直性脊柱炎駝背手術(shù)后復發(fā)成脊柱后凸及后側凸亦適用，但不包括強直性脊柱炎所致的弓形駝背。其優(yōu)點(diǎn)是單處截骨范圍廣，矯正角度大，但手術(shù)創(chuàng )傷大，有潛在脊髓損傷可能。

　　2．截骨限度：在動(dòng)物試驗[9，10]和強直性脊柱炎脊柱后凸矯正回顧[11]的基礎上，作者對118例AS脊柱后凸患者進(jìn)行多節段截骨術(shù)矯形，脊柱短縮的前瞻性研究，探討強直性脊柱炎脊柱后凸截骨矯正限度與脊髓功能的關(guān)系，明確臨床上脊柱后凸的截骨限度。使脊柱短縮12～24mm，同時(shí)對矯正前后X線(xiàn)椎體截骨量進(jìn)行分析；術(shù)中測定截骨量、脊髓變形與椎管關(guān)系；用喚醒試驗觀(guān)察脊髓功能變化。并分析脊柱截骨量與脊髓松弛量的差異及其影響因素。結果顯示脊髓松弛亦可引起脊髓功能障礙。該組患者單節段截骨量存在明顯部位差異，單次截骨量于T10～L1段在9～16mm；L2～4段在15～24mm范圍內較安全。截骨限度除此之外還受脊柱的穩定性、脊柱脊髓血管分布、術(shù)式等條件限制[12]。說(shuō)明截骨過(guò)大可致脊髓功能障礙，一般地說(shuō)在25mm內較安全，與動(dòng)物實(shí)驗結果吻合[9，10]。

　　3．截骨節段（平面）的增多：以往的單節段截骨，矯正角度受限，且增大到一定程度易產(chǎn)生脊柱滑脫，周?chē)浗M織過(guò)牽等嚴重并發(fā)癥。單節段矯形效果很少超過(guò)60゜，故對重度駝背矯形效果差。WilsonM.J.[3]曾提出多節段截骨，因只限于附件截骨，拍片后顯示，只有一處截骨起到矯形效果。近年來(lái)，不少學(xué)者已做二處、三處椎弓椎體截骨術(shù)式使多節段截骨起到顯著(zhù)的矯形效果[5,7]。三節段截骨可矯正COBB'S角90゜以上后凸畸形。計算機應用軟件的設計，使多處分散截骨快捷、標準統一[13]

　　4．截骨平面的提高:強直性脊柱炎駝背后凸頂點(diǎn)主要在腰部，以胸腰段多見(jiàn)，偶可見(jiàn)于頸及上胸段。截骨部位一般以后凸頂點(diǎn)最好。以往認為脊柱L1以上為截骨禁區,因截骨后易引起截癱。近年術(shù)式經(jīng)過(guò)改進(jìn)后L1以上已不是禁區，并已將原來(lái)腰段截骨提高到胸段、頸段。在術(shù)式選擇時(shí)，對后凸頂點(diǎn)在T10以下者均可采用椎弓椎體截骨術(shù)[7]；后凸頂點(diǎn)在T10以上者，由于胸廓影響截骨面的閉合，在T10以上采用多節段附件小截骨，結合T10以下采用椎弓椎體截骨，這樣手術(shù)創(chuàng )傷小，矯形效果好，而且胸廓可保護上胸段脊柱不易產(chǎn)生滑脫等并發(fā)癥。對于頸椎后凸，應考慮到椎動(dòng)脈行程，目前多數學(xué)者主張選擇頸7截骨比較安全。

　　5．多方向截骨：主要是指在矢狀面和冠狀面等兩個(gè)以上平面進(jìn)行截骨矯形，強直性脊柱炎駝背主要是后凸，部分患者伴有輕度側凸畸形，目前提出椎體截骨時(shí)，將楔形底邊向最凸方向，楔形尖指向凹側，也保留少許骨質(zhì)，保持脊柱連續性，防止脊柱移位?？梢匀〉幂^好的效果。

　　三．強直性脊柱炎駝背矯正手術(shù)常遇問(wèn)題及對策:

　　1．手術(shù)指征：①伴髖關(guān)節強直病人的手術(shù):駝背并髖關(guān)節強直時(shí)，因髖關(guān)節屈曲畸形加劇了已重心前移的身體上部，使脊柱、髖關(guān)節的應力進(jìn)一步加大。要想有效、準確地糾正駝背，恢復脊柱正常受力特點(diǎn)，避免因脊柱前傾造成的錯覺(jué)致糾正后凸過(guò)度，引起前凸；糾正駝背角度不夠；糾正駝背后因脊柱前傾造成復發(fā)等并發(fā)癥，就必須針對兩個(gè)部位進(jìn)行矯形。由于脊柱縱軸因髖關(guān)節強直而前傾，因此必須使脊柱縱軸基本垂直，駝背矯形才能取得較確切的效果。從生物力學(xué)角度來(lái)看，先行髖關(guān)節矯形手術(shù)，再矯正駝背是合理手術(shù)方式[14]。②合并腹主動(dòng)脈鈣化的手術(shù):以往認為腹主動(dòng)脈鈣化為手術(shù)禁忌的原因是手術(shù)過(guò)程中會(huì )產(chǎn)生強大縱向牽拉力，易致大血管損傷。目前手術(shù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)后可避免脊柱矯形過(guò)程中縱向過(guò)度牽拉。作者曾對腹主動(dòng)脈鈣化癥患者施手術(shù)41例，未出現大血管破裂并發(fā)癥的發(fā)生[7，15]。

　　2．內固定選擇:針對強直性脊柱炎活動(dòng)性差，脊柱廣泛鈣化，分三種情況：

　?、兮}化嚴重，結構不清，附件骨皮質(zhì)鈣化，而骨髓脂肪液化，無(wú)法用或應用椎弓根螺釘、CD等易出現不穩定時(shí)。多節段截骨時(shí)脊柱需要固定的范圍廣，CD棒固定困難，一般固定不牢固時(shí)。建議采用多節段棘突根部加墊鋼絲、Luque棒內固定，較簡(jiǎn)單易行。尤其在X線(xiàn)線(xiàn)設備缺乏，應用椎弓根螺釘、CD不便時(shí)，更能體現其優(yōu)勢。②鈣化輕者，脊柱小關(guān)節尚可辯認。應用椎弓根螺釘系統比較穩定。③介于兩者之間，應用鉤、釘結合技術(shù)較好。

　　3．止血問(wèn)題:脊柱截骨矯形過(guò)程中出血范圍廣、量大，而且無(wú)知名血管可以有效止血。止血工作始終貫穿于手術(shù)全過(guò)程中，所以止血方法應該是系列性的。術(shù)前應用提高凝血機制的止血藥；病人俯臥位時(shí)，腹部盡量懸空，使腹壓下降以減少傷口出血；麻醉時(shí)，可以采用控制性低血壓（收縮壓10Kpa左右）減少傷口滲血；截骨程序上，可以先保留硬脊膜周?chē)墓瞧べ|(zhì)，以防止過(guò)早破壞硬膜外靜脈叢而出現的彌漫性出血[16]。

　　4．防止脊髓損傷:脊髓損傷是駝背矯正過(guò)程中較嚴重的并發(fā)癥之一，直接影響著(zhù)手術(shù)的開(kāi)展。所以許多學(xué)者都非常關(guān)注如何才能避免脊髓的損傷。但主要還是與截骨過(guò)程中方式、方法關(guān)系密切。暴露脊髓:部分強直性脊柱炎駝背患者病史較長(cháng)，硬脊膜硬化并與椎骨粘連，在分離硬脊膜時(shí)，從后正中線(xiàn)兩側不易粘連處開(kāi)始較好，不易損傷脊髓。截骨過(guò)程應在器械保護脊髓下直視進(jìn)行，避免碰及和過(guò)牽脊髓，否則既使硬脊膜完整，亦可能因碰傷或牽拉造成脊髓損傷。在多節段截骨時(shí)，對已截骨節段可行預防性固定。這樣可以防止因進(jìn)行其他節段截骨時(shí)突然錯動(dòng)而損傷脊髓。截骨的順序:最好環(huán)狀，由外向內進(jìn)行逐層截骨。保留內層骨質(zhì)，待到截骨最后，向脊髓四周推斷內層骨質(zhì)，減少脊髓時(shí)的損傷。SEP和MEP的監護:近年SEP.MEP在脊柱矯形過(guò)程中的監護，對于早期發(fā)現，減少脊髓損傷發(fā)生具有較大實(shí)用價(jià)值[17]，結合喚醒試驗基本可以為預測、防止脊髓損傷提供可靠的參考價(jià)值。