人口壽命的延長(cháng)不可避免的導致了慢性退行性疾病發(fā)病率的增長(cháng)，尤其是與肌肉骨骼系統相關(guān)的疾病。肌少癥和骨質(zhì)疏松癥是影響老年人群的常見(jiàn)疾病[1]，是危害老年人健康的一種病理狀態(tài)，使得老年人的生活質(zhì)量大打折扣[2-3]。它們都與重要疾病的發(fā)病率相關(guān)，因此導致相當大的衛生和社會(huì )成本[4]。骨質(zhì)疏松癥是一種普遍的疾病，影響著(zhù)世界上各個(gè)種族和人群，尤其是老年婦女。它以骨量減少和骨組織微結構破壞為特征，由此增加骨折的風(fēng)險。肌少癥被認為是老年人功能受限和運動(dòng)依賴(lài)的主要原因之一。有研究指出，肌纖維大小和數目的減少，尤其Ⅱ型纖維的優(yōu)先丟失與增齡相關(guān)的肌肉萎縮相關(guān)。肌量減少影響了平衡，導致身體搖晃增加，從而增加了跌倒風(fēng)險。機體跌倒、骨折后導致骨質(zhì)無(wú)法承受負重，最后由肌肉來(lái)承受，并隨后導致肌肉的損傷[5]。當面臨對發(fā)病率和死亡率有潛在的災難性影響的急性事件時(shí)，與年齡相關(guān)的骨骼和肌肉的減少達到頂點(diǎn)[6]。因此，弄清肌肉和骨骼之間的相互關(guān)系并進(jìn)行有效的干預、治療，可以打破這種惡性循環(huán)，更有效地減少跌倒和骨折率。本文將結合國內外研究對兩者概念、發(fā)病機制、臨床表現、評估標準、干預及治療等之間的相關(guān)關(guān)系以及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　一、概   念

　　隨著(zhù)社會(huì )人口老齡化的到來(lái)，與增齡相關(guān)的肌肉骨骼系統疾病越來(lái)越受到關(guān)注。2014年，中國骨質(zhì)疏松癥診斷標準專(zhuān)家共識指出[7]骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥已明確定義，而肌少癥的研究起步較晚，且目前尚無(wú)統一的定義標準。1989年“肌少癥”由Irwin Rosenberg首次提出，泛指增齡性的肌量減少和肌力下降，隨著(zhù)對肌少癥認識的演變，歐洲肌少癥工作組、亞洲肌少癥工作組、國際肌少癥工作組相繼進(jìn)行定義，2011年國際肌少癥工作組[8]將其定義為“與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和/或肌強度下降或肌肉生理功能減退”。有學(xué)者指出，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥是年齡相關(guān)的肌肉和骨骼數量和質(zhì)量的下降，具有相同的病理生理基礎，對老年人的健康具有相同不良影響。最近，專(zhuān)家建議給肌少癥和骨質(zhì)疏松癥一個(gè)更具包含性的命名， 比如“運動(dòng)障礙綜合征”，它集發(fā)病機理于一體，且可將這兩種疾病作為一種疾病來(lái)治療[9]。而Neil和Bjoern[10]在2009年提出“肌少-骨量減少癥”“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念，前者指骨量減少且伴肌肉質(zhì)量和/或功能低下，后者指存在骨質(zhì)疏松癥的臨床或骨密度診斷且伴肌肉質(zhì)量和/或功能低下。這一概念可期望有助于鑒別骨折高危人群，從而合理應用非藥物治療以及藥物治療，最終增強骨骼和肌肉功能，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險。

　　二、發(fā)病機制

　　肌少癥與骨質(zhì)疏松癥相互影響、緊密關(guān)聯(lián)的機制比較復雜，包括肌肉收縮力學(xué)負荷對骨骼機械力的影響，以及肌肉與骨骼間復雜精密內分泌調控的生物學(xué)機制[11-13]。

　　力學(xué)調控系統假說(shuō)描述了肌肉收縮作用直接對骨骼提供了一個(gè)機械刺激，促進(jìn)了骨生成[14]。在老年人群中，肌肉萎縮的地方不再能對骨骼形成有效的機械刺激，因而激活“停止使用模式”，導致了骨小梁生物力學(xué)能力的丟失，據Fiel等表示，50歲后骨量大約以0.6kg每10年的速度減少[8]。在60歲之后，在骨內膜骨吸收增加，骨膜附件薄弱導致皮質(zhì)萎縮,導致對垂直、扭轉、彎曲的抵抗力降低。與此同時(shí)，骨小梁高代謝轉換會(huì )導致水平骨小梁吸收和垂直骨小梁稀疏[15]。如此重要的骨量損失改變了肌肉的生物力學(xué)特性，導致肌肉形態(tài)和功能變化。

　　肌肉與骨骼均具有內分泌功能，受多種因子共同調控，關(guān)系密切。如一些內分泌激素(生長(cháng)激素、胰島素樣生長(cháng)因子-1、糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素等)、生長(cháng)因子(胰島素樣生長(cháng)因子-1、成纖維細胞生長(cháng)因子-2、肌肉生成抑制素等)、細胞外基質(zhì)分子(酸性分泌蛋白、金屬蛋白酶-2等)、炎癥細胞因子(白介素-6、白介素-7等)、維生素D等[16]，其中肌肉生成抑制素、白介素-6、白介素-7對骨骼肌肉系統的分解發(fā)揮著(zhù)重要作用，其余因子對骨骼肌肉的合成發(fā)揮著(zhù)重要影響。

　　此外，有研究指出，肌纖維大小和數目的減少，尤其是Ⅱ型纖維的優(yōu)先丟失與增齡相關(guān)的肌肉萎縮相關(guān)，且骨質(zhì)疏松患者Ⅱ型肌纖維萎縮優(yōu)先發(fā)生并廣泛存在，與骨量丟失的程度成正比[17]。Ⅱ型纖維的丟失顯著(zhù)影響肌肉含量及強度，引起機體平衡能力減弱、步速減慢、身體搖擺性增加，從而增加跌倒風(fēng)險。研究同時(shí)表明GH/IGF-1/PI3K/Akt信號通路也參與了骨質(zhì)疏松性相關(guān)肌肉減少癥的發(fā)生[17]。

　　由此可見(jiàn)，肌肉與骨骼受許多共同因素調控，最終導致老年人肌少癥與骨質(zhì)疏松癥患病率顯著(zhù)增加，且常常共同存在。

　　三、臨床表現及評估標準

　　1、肌少癥

　　肌少癥缺乏特異的臨床變現，患者可表現為：活動(dòng)能力下降，日常動(dòng)作(如行走、坐立等)完成困難，甚至導致平衡障礙、易跌倒等；肌肉數量減少，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥或骨折；肌肉功能減退，活動(dòng)及握力明顯下降。肌少癥的診斷有賴(lài)于對肌肉質(zhì)量、力量和體力活動(dòng)能力的綜合評估[18]。通常，可采用雙能X線(xiàn)掃描法(DXA)[19]、計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、生物電阻抗法(BIA)測定人體成分來(lái)評估肌肉質(zhì)量，以此了解肌肉數量的多少。通過(guò)握力測量(最簡(jiǎn)單有效)[20]、膝彎曲/伸直試驗等評估肌肉力量，以此測量力量的大小。簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB)(如測定日常步速、觀(guān)察平衡能力及坐起站立的時(shí)間)來(lái)評估體力活動(dòng)能力。亞洲肌少癥工作組、歐洲肌少癥工作組、國際肌少癥工作組對“肌少癥”的診斷標準尚不一致。目前亞洲肌少癥工作組推薦的各指標診斷截點(diǎn)[18]：肌肉質(zhì)量以ASMI為指標，用DXA法測定的男性女性的截值分別為7.0kg/m2、5.4kg/m2，用BIA法測定的男性女性的截值分別為7.0kg/m2、5.7kg/m2。肌肉力量以握力為指標，男性女性截值分別為26kg、18kg。體力活動(dòng)能力以日常步速為指標，截值為0.8m/s。當我們通過(guò)相應測量所得的數值低于以上數值時(shí)考慮肌肉減少癥。

　　2、骨質(zhì)疏松癥

　　骨質(zhì)疏松癥的臨床表現主要有周身疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折及呼吸系統受影響等。世界衛生組織(WHO)發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥診斷標準基于DXA的測定: 絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，骨密度值低于同性別、同種族健康成人骨峰值＜1個(gè)標準差屬正常；1～2.5個(gè)標準差為骨量低下(骨量減少)；≥2.5個(gè)標準差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。張智海等[7]在2014年中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專(zhuān)家共識指出由于黃種人峰值骨量低于白種人等原因，中國老年學(xué)學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松委員會(huì )(OCCGS) 推薦使用低于峰值骨量≥2個(gè)標準差，或者骨量丟失≥25%作為診斷標準。此外，國際臨床骨密度學(xué)會(huì )(ISCD)[21]及美國放射學(xué)院(ACR)[22]，建議腰椎QCT骨質(zhì)疏松診斷標準：骨密度絕對值≥120mg/cm3屬正常，介于80～120 mg/cm3為骨量減少，骨密度絕對值≤80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。

　　3、肌少-骨量減少癥/肌少-骨質(zhì)疏松癥

　　目前國內外大量研究表明肌少癥與骨量減少、骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性。Pereira等[23]通過(guò)研究顯示與正常人比，肌少癥患者股骨頸骨密度顯著(zhù)下降，髖部及股骨頸骨量顯著(zhù)減少，具有統計學(xué)意義。Verschueren等[24]對679例來(lái)自英國曼徹斯特和比利時(shí)魯汶的40～79歲受試者進(jìn)行的一項橫斷面研究，表明肌少癥患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險較無(wú)肌少癥者增加2倍。李喜鳳等[25]對562例重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院住院老年患者研究表明骨質(zhì)疏松與骨骼肌減少存在性別差異，老年男性骨骼肌減少與骨質(zhì)疏松存在明顯的相關(guān)性，而老年女性二者無(wú)明顯相關(guān)性。Go等[26]對年齡和體重指數進(jìn)行了校正后，使用Logistic回歸分析結果顯示骨量減少或骨質(zhì)疏松癥患者肌少癥風(fēng)險顯著(zhù)增加，比值比和95%可信區間分別是2.06(1.07-3.96)、3.49 (1.52-8.02)。由上可見(jiàn)，肌少癥與骨量減少、骨質(zhì)疏松彼此息息相關(guān)，這兩種疾病往往同時(shí)存在，在2009年，Neil和Bjoern[10]提出了“肌少-骨量減少癥”、“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念，前者是指骨量減少(T值＜-1SD)且合并肌肉質(zhì)量和/或功能低下，后者指存在骨質(zhì)疏松癥的臨床或骨密度診斷(T值＜-2.5SD)且合并肌肉質(zhì)量和/或功能低下。由于種族等差異，國內外對肌少癥的診斷標準不同，因此對“肌少-骨量減少癥”“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的診斷標準尚不一致。Wang[27]和Buehring[28]在進(jìn)行“肌少-骨質(zhì)疏松癥”相關(guān)的研究時(shí)采用的診斷標準便是滿(mǎn)足T值＜-2.5SD同時(shí)分別滿(mǎn)足亞洲、歐洲肌少癥的診斷標準。

　　四、干預及治療措施

　　骨骼和肌肉是緊密聯(lián)系的，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥之間通常存在許多共同危險因素及發(fā)病機制。比如隨增齡激素(生長(cháng)激素、性激素、維生素D等)、維生素D受體水平及活性、運動(dòng)量等下降，營(yíng)養狀態(tài)差，使得肌量、肌力、骨量下降，導致軀體平衡力、骨支撐力降低，增加跌倒、骨折、殘疾甚至死亡風(fēng)險。因此對其進(jìn)行運動(dòng)干預、營(yíng)養指導、藥物治療，有助于延緩肌少癥、骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，改善不良預后。

　　運動(dòng)可以提高骨量、肌量和肌力，改善肌肉控制、平衡及協(xié)調，降低跌倒甚至骨折風(fēng)險，有助于防治肌少癥及骨質(zhì)疏松癥[29-30]。運動(dòng)的方式有很多種，如有氧鍛煉、阻力和力量鍛煉、全身振動(dòng)鍛煉、多模式鍛煉等，老年人運動(dòng)方式的選擇需要因人而異，運動(dòng)前做好全面的評估，采用主動(dòng)運動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，肌肉訓練與康復相結合的手段，達到增加肌量和肌力，改善運動(dòng)能力和平衡能力，進(jìn)而減少骨折的目的。

　　適當的營(yíng)養補充、蛋白質(zhì)和能量供給平衡作為多模式治療方案的一部分有助于預防或逆轉肌少癥[31]，富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食有助于預防和治療骨質(zhì)疏松[32]。由于年長(cháng)者代謝效率下降，因此蛋白質(zhì)的合成需要較年輕人更高的蛋白質(zhì)攝入量，目前推薦總蛋白攝入量應為1～1.5g/kg/d，且可在飲食中加入營(yíng)養均衡且富含亮氨酸的必需氨基酸混合物，以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[31]。鈣攝入可減緩骨的丟失改善骨礦化，我國老年人平均每日應補充的元素鈣量為500～600mg，存在骨質(zhì)疏松時(shí)，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg[32]。此外，應使用足以提高VitD水平至超過(guò)100nmol/L的VitD補充劑量作為輔助治療[31]。

　　目前，用于骨質(zhì)疏松癥的抗骨松藥物機制或以抑制骨吸收為主，或以促進(jìn)骨形成為主，也存在一些多重機制的藥物，以提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險。主要包括雙膦酸鹽類(lèi)、降鈣素類(lèi)、雌激素類(lèi)、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調節劑類(lèi)、活性維生素D及其類(lèi)似物、鍶鹽、植物雌激素等[32]。此外，也已有多種藥物被證實(shí)可以延緩肌少癥進(jìn)展、改善肌肉功能，包括活性維生素D、睪酮、血管緊張素轉化酶抑制劑等等，尚有一些藥物仍在研究中。肌肉、骨骼由許多共同因素調控，因此，針對其共同的發(fā)病機制，把骨骼、肌肉作為一個(gè)整體，研制出相應的干預及治療性藥物是未來(lái)發(fā)展的方向[33-35]。

　　小  結

　　從基礎科學(xué)到臨床醫學(xué)，骨質(zhì)疏松和肌少癥有許多共同之處。作為一個(gè)單獨的實(shí)體，骨骼和肌肉被稱(chēng)為“骨骼肌肉單位”，即完整功能部件的組件不能單獨分析。因此，老年患者的治療必須同時(shí)包含骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的診治，盡管目前國內外研究已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)展，證實(shí)了兩者擁有某些共同的發(fā)病機制，那么針對這些共同發(fā)病機制研究出有效的治療藥物將是未來(lái)主要面臨的挑戰。