中國目前40歲以上的骨質(zhì)疏松癥(OP)患者已有1.12億，其中女性發(fā)病尤其突出。但人民群眾甚至包括部分醫護人員對骨質(zhì)疏松尚缺乏充足認識，加之國內醫療條件的不均衡發(fā)展，仍有大量骨質(zhì)疏松性骨折(OF)患者未能得到及時(shí)的診治。因此，如何做到簡(jiǎn)便、有效地篩查高危人群，早期診斷、及時(shí)預測骨折風(fēng)險并進(jìn)行相應干預顯得極為關(guān)鍵。

　　雙能X線(xiàn)吸收法(DEXA)骨密度測定由于設備價(jià)格昂貴、資源有限，且存在一定放射性損傷的潛在危害，目前仍未能在我國各級醫院中作為普查項目開(kāi)展。同時(shí)有研究表明，部分骨密度(BMD)未達到診斷骨質(zhì)疏松標準的人群仍然發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折，說(shuō)明單純依靠BMD無(wú)法有效防止OF的發(fā)生。

　　WHO于2008年發(fā)布并推薦了一種應用臨床危險因子綜合評估個(gè)體發(fā)生OF絕對風(fēng)險的計算機軟件系統——骨折風(fēng)險評估工具(Fracture Risk Assessment Tool , FRAX)。該系統操作簡(jiǎn)便，目前已被美國、英國、瑞士、日本等國家廣泛運用于骨折風(fēng)險的評估和骨質(zhì)疏松的防治。一些文獻也建議將FRAX?作為一項基本的初篩工具，而國內對應用FRAX篩查骨質(zhì)疏松高危人群的研究鮮有報道。本研究旨在探討FRAX中國模式在評價(jià)絕經(jīng)后女性骨密度變化中的作用，評估其在BMD未知的情況下對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松高危人群的識別能力，為FRAX?在我國進(jìn)一步的應用和推廣提供理論依據。

　　材料與方法

　　選取2014年12月至2015年12月于廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院門(mén)診、病房以及體檢的絕經(jīng)后女性。納入標準：(1)50歲及以上的自然生理絕經(jīng)婦女；(2)意識清楚，能夠與調查人員正常溝通且能回答問(wèn)題，能獨立或通過(guò)研究者幫助完成研究所需的問(wèn)卷；(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標準：(1)有骨骼相關(guān)的腫瘤病史；(2)有卵巢切除史；(3)曾服用抗骨質(zhì)疏松藥物(雙膦酸鹽、雌激素、降鈣素、氟制劑、選擇性雌激素調節劑等)；(4)長(cháng)期接觸外源性化合物者；(5)近期臥床3個(gè)月以上者。

　　采用美國HOLOGIC公司生產(chǎn)的Discovery A雙能X線(xiàn)骨密度測定儀檢測腰椎(L1～L4、整體)和左髖部的股骨頸(Neck)、大轉子(Troch)、整體及Ward’s三角的骨密度。并對每位受試者進(jìn)行骨折相關(guān)危險因素的問(wèn)卷調查，面對面直接派發(fā)，填寫(xiě)完畢后當場(chǎng)回收，共計166份。

　　登陸網(wǎng)站http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp，選擇中國大陸模式，按要求錄入相關(guān)信息，系統即自動(dòng)生成每位受試者10年內主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(PMOF)及10年內髖骨骨折概率(PHF)。

　　以DEXA結果為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標準，定義T＜-1.0為骨量異常(骨量低下和骨質(zhì)疏松)組；T≥-1為骨量正常組。并按年齡、IOF一分鐘測試題回答結果及OSTA指數進(jìn)行分組分析。

　　所有數據資料均錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行數據分析，連續變量以均數±標準差表示，絕對變量以例數、百分數表示。P＜0.05為差異有統計學(xué)意義。

　　結   果

　　1、研究對象的基本特征

　　166例受試對象中骨量異常組132例(79.52%)，骨量正常組34例(20.48%)。兩組間基本特征的比較，骨量異常組患者的年齡較高、體重較輕、身高變矮較多、絕經(jīng)年限較長(cháng)(P＜0.01)；骨量異常組患者的體重指數低于骨量正常組(P＜0.05)。兩組間除了具有既往骨折史的人數差異具有統計學(xué)意義(P＜0.05)外，其余有父母髖骨骨折史、目前抽煙行為、服用腎上腺皮質(zhì)激素、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和飲酒的人數差異均無(wú)統計學(xué)意義(P＞0.05)。

　　2、FRAX工具輸出值統計

　　有或無(wú)骨密度的情況下，骨量異常組10年內骨質(zhì)疏松性骨折概率均顯著(zhù)高于骨量正常組(P＜0.01)。

　　3、FRAX與DEXA骨密度測定值的相關(guān)性分析

　　相關(guān)分析顯示166例受試者由FRAX預測的骨質(zhì)疏松性骨折概率與股骨頸骨密度T值之間呈顯著(zhù)負相關(guān)。其中未代入股骨頸BMD時(shí)的PMOF、PHF與股骨頸骨密度T值呈顯著(zhù)負相關(guān)；代入股骨頸BMD后生成的PMOF、PHF與股骨頸骨密度T值亦呈顯著(zhù)負相關(guān)。另外，有和無(wú)骨密度情況下FRAX預測的PMOF呈顯著(zhù)正相關(guān)，在預測PHF方面也同樣具有顯著(zhù)的相關(guān)性。

　　4、不同分組下骨量異常發(fā)生率與FRAX的比較

　　不同年齡分組的受試者比較：不同年齡分組中，＜60歲組、60-69歲組、70-79歲組及≥80歲組的骨量異常發(fā)生率分別為58.33%、87.18%、90.74%、84.00%。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，10年內骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著(zhù)升高，組間差異具有統計學(xué)意義(P＜0.01)。

　　不同IOF一分鐘測試題結果分組的受試者比較：IOF一分鐘測試陰性組及陽(yáng)性組的骨量異常發(fā)生率分別為66.67%、84.75%，隨著(zhù)骨質(zhì)疏松風(fēng)險的增加，10年內骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著(zhù)升高，組間差異具有統計學(xué)意義(P＜0.01)。

　　不同OSTA指數分組的受試者比較：根據OSTA指數劃分的低風(fēng)險組、中風(fēng)險組及高風(fēng)險組的骨量異常發(fā)生率分別為59.62%、85.29%、93.48%，隨著(zhù)骨質(zhì)疏松風(fēng)險的增加，10年內骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著(zhù)升高，組間差異具有統計學(xué)意義(P＜0.01)。

　　5、FRAX對識別骨量異常的ROC曲線(xiàn)分析

　　FRAX預測的10年內主要骨質(zhì)疏松性骨折概率識別骨量異常的ROC曲線(xiàn)的曲線(xiàn)下面積為0.705，cutoff值為3.75%，準確度為中等；10年內髖骨骨折概率識別骨量異常的ROC曲線(xiàn)的曲線(xiàn)下面積為0.743，cutoff值為1.75%，準確度為中等。

　　討  論

　　女性骨質(zhì)疏松患病率明顯高于男性。絕經(jīng)后骨量的迅速流失，尤以第一個(gè)3至7年內最為嚴重，每年丟失可達6%～8%，此后每年以2.2%～3.0%的速率下降，使得絕經(jīng)后女性成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。此外研究發(fā)現，增齡、絕經(jīng)年限的延長(cháng)、低體重及既往骨折史等均是影響絕經(jīng)后女性低骨量的重要危險因素。

　　本研究納入的166名受試者總的骨量異常發(fā)生率為79.5%，與近來(lái)國內其他地區的一些研究數據十分相近。結果中顯示，骨量異常組年齡較高、體重較輕、BMI較低、絕經(jīng)年限較長(cháng)、身高變矮較多的特點(diǎn)與絕經(jīng)后女性低骨量的危險因素是相符的。FRAX綜合以上的危險因素進(jìn)行分析后所生成的數據顯示，骨量異常組的10年內主要骨質(zhì)疏松性骨折概率及10年內髖骨骨折概率均顯著(zhù)高于骨量正常組，為有效的評估指標，說(shuō)明該系統能夠有效地反映出測試個(gè)體的骨密度高低變化。

　　除了低骨密度，OF的發(fā)生還同時(shí)受到很多其他風(fēng)險因子的影響。國外研究表明，不代入BMD的情況下髖骨骨折風(fēng)險與股骨頸骨密度之間存在著(zhù)一定的相關(guān)性。本研究針對FRAX與BMD的相關(guān)性分析顯示，有或無(wú)骨密度的情況下FRAX生成的骨質(zhì)疏松性骨折概率與股骨頸骨密度T值之間均呈顯著(zhù)負相關(guān)，即FRAX預測個(gè)體的PHF或PMOF越高時(shí)，提示其骨密度值越低；并且有骨密度和無(wú)骨密度情況下FRAX預測值兩者間呈顯著(zhù)正相關(guān)，說(shuō)明在缺乏骨密度測定時(shí)，FRAX系統同樣可以?xún)?yōu)先地篩選出低骨量的高危人群，有效評估骨折風(fēng)險。

　　骨質(zhì)疏松是一種退化性的疾病，而年齡是引起這種退化不可抗拒的因素。本研究隨著(zhù)絕經(jīng)后女性年齡的增長(cháng)，10年內骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險顯著(zhù)增加，骨量異常發(fā)生率亦逐漸升高，但在80歲以后有下降的趨勢。國內外研究表明，OF的發(fā)病率在50歲以后隨年齡的增加而呈指數比例增長(cháng)。亦有研究指出，年齡增長(cháng)所引起的骨折風(fēng)險升高的速率要遠遠高于骨密度下降的速率。所以臨床中若僅依靠骨密度測定作為判定標準，往往有可能低估高齡女性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，忽略了潛在需要治療的患者。

　　目前臨床工作中，OP的治療方案通常是以OF為終點(diǎn)事件所制定的，目的在于減少OF的發(fā)生風(fēng)險，因此，骨折風(fēng)險評估是明確需要干預的個(gè)體的決定性因素。我國指南中推薦將IOF 1分鐘測試題和OSTA作為骨質(zhì)疏松的初篩工具，并建議當一分鐘測試題回答結果為陽(yáng)性或OSTA指數≤-1時(shí)需進(jìn)行骨密度測定，當OSTA指數≤-4時(shí)則需考慮對患者進(jìn)行藥物干預。本研究隨著(zhù)患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險的增加，骨量異常發(fā)生率顯著(zhù)增加，PMOF或PHF亦隨之顯著(zhù)改變(升高)，說(shuō)明在區分不同程度的骨質(zhì)疏松風(fēng)險方面FRAX與上述兩種工具存在一致性。部分研究也已證實(shí)，根據FRAX評估的骨質(zhì)疏松性骨折高危人群，采用藥物干預具有早診斷、高療效的特點(diǎn)。因此，臨床工作中可以將FRAX作為一項基本的初篩工具，首先評估個(gè)體是否需要進(jìn)一步行骨密度測定或直接開(kāi)始骨質(zhì)疏松干預治療，經(jīng)濟有效地協(xié)助醫師們進(jìn)行臨床決策。

　　由于各國的國情不同，WHO并未給出統一推薦的標準，不同的國家和地區需要結合本國的人群特點(diǎn)及經(jīng)濟情況來(lái)確定適宜的臨床干預閾值。我國目前尚無(wú)中國人群的治療閾值，臨床上需參考其他國家的資料。本研究中對FRAX識別骨量異常的ROC曲線(xiàn)分析顯示，PMOF和PHF的識別準確度都在中等水平，且后者的識別效能要優(yōu)于前者。值得注意的是，本研究10年內主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率的cutoff值為3.75%，與國內左薇等的研究結果較為相似，均遠遠低于NOF標準20%，考慮可能由于FRAX?亞洲模式計算10年內主要部位骨質(zhì)疏松性的骨折概率是基于瑞典人椎體與髖部骨折比例所得，而最近的一項研究表明，亞洲人椎體與髖骨骨折發(fā)生率的比值實(shí)際高于白種人，因此該模式的計算結果低估了亞洲人的10年內PMOF。

　　綜上所述，FRAX既可以反映機體骨密度變化，又能綜合全面地評估個(gè)體骨折風(fēng)險，有效識別絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的高危人群，在缺乏骨密度測定時(shí)也同樣適用，因此可以將FRAX作為一項基本的篩檢工具進(jìn)行推廣。但目前的運算模式和干預標準仍有待國內大樣本、前瞻性研究和藥物經(jīng)濟學(xué)的進(jìn)一步校正和完善。