成人肘關(guān)節骨折脫位常常會(huì )出現較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上往往比較棘手。

一般認為肘關(guān)節的功能性活動(dòng)角度為屈曲100°旋前旋后50°，但是現代3D追蹤技術(shù)發(fā)現正常人體所需的功能性活動(dòng)角度要遠遠大于上述范圍，而肘關(guān)節骨折脫位的治療目的則是恢復和重建肘關(guān)節的功能。

一、分類(lèi)和分型

肘關(guān)節脫位可分為單純性肘關(guān)節脫位以及復雜性肘關(guān)節脫位。單純性肘關(guān)節脫位僅僅是肘關(guān)節周?chē)能浗M織損傷，尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。而復雜性肘關(guān)節骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱(chēng)為肘關(guān)節骨折脫位。

肘關(guān)節后脫位通常是肘關(guān)節旋后位受到軸向和外翻應力，前脫位則是肘關(guān)節在屈曲時(shí)受到向前的暴力或者是肘關(guān)節過(guò)度伸直位受傷。O'Driscoll描述的Horii環(huán)反映了肘關(guān)節脫位所合并的軟組織損傷是從外向內發(fā)生。

Ring和Jupiter將肘關(guān)節骨折脫位分為以下4種類(lèi)型：（1）肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭骨折；（2）肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折，該類(lèi)型骨折也被Hotchkiss描述為「肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征」；（3）經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位并骨折；（4）近端Monteggia氏骨折后脫位。

最常使用的橈骨頭骨折分型是1954年Mason提出的分型，Brobrg和Morrey在1987年對其進(jìn)行了改良，并在1997年由Hotchkiss完成了最終修訂。通常來(lái)說(shuō)，1型骨折表示的是無(wú)移位骨折，2型骨折是指移位＞2mm的骨折，3型骨折則是橈骨頭嚴重粉碎性骨折。

橈骨頭骨折的改良Mason分型

1型：無(wú)移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折；前臂旋轉受限僅僅是因為急性疼痛和腫脹，關(guān)節內骨折移位＜2mm，關(guān)節面邊緣骨折；

2型：橈骨頭或橈骨頸骨折移位＞2mm，但骨折塊不是嚴重粉碎（可以通過(guò)切開(kāi)復位內固定進(jìn)行修復），或者骨折部位超過(guò)關(guān)節面邊緣；

3型：橈骨頭和橈骨頸嚴重粉碎骨折無(wú)法修復重建，通常需要進(jìn)行切除和/或關(guān)節置換。

尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey分型，1型骨折是指冠突尖的骨折，2型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突50%的骨折，3型骨折則骨折塊高度超過(guò)50%。

鷹嘴骨折最常采用Schatzker分型、Mayo分型或者AO分型。Schatzker分型是根據骨折部位（關(guān)節內/關(guān)節外）和骨折形態(tài)進(jìn)行分型。Mayo分型則將骨折分為無(wú)移位的穩定型骨折1型、移位的穩定型骨折2型和不穩定的3型，3型骨折常常是粉碎性骨折。

二、手術(shù)適應證/禁忌證

簡(jiǎn)單的肘關(guān)節脫位應盡快通過(guò)復位完成肘關(guān)節的對位。在復位之后立即評估肘關(guān)節的穩定性，是否在伸直位或外翻應力時(shí)出現半脫位和脫位。通常，復位后取得穩定就不需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是對于過(guò)度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進(jìn)行體檢和X線(xiàn)檢查以防止出現復位丟失。

除了少數病例，大多數的復雜性肘關(guān)節脫位，即合并肘關(guān)節周?chē)钦鄣拿撐煌ǔ１仨毑捎檬中g(shù)治療，要根據具體的骨折類(lèi)型選擇不同的手術(shù)適應證。因此，CT檢查對于術(shù)前計劃就非常重要。

1.橈骨頭骨折

肘關(guān)節后脫位合并橈骨頭骨折非常少見(jiàn)，屬于手術(shù)內固定的相對適應證?？梢圆捎瞄L(cháng)臂石膏固定保守治療，但是容易出現肘關(guān)節僵硬和前臂旋轉活動(dòng)受限。當選擇進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，建議進(jìn)行切開(kāi)復位內固定或者一期橈骨頭置換手術(shù)。對于肘關(guān)節創(chuàng )傷性脫位而言，橈骨頭切除手術(shù)會(huì )造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關(guān)節脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療。只有那些取得關(guān)節復位、肘關(guān)節運動(dòng)不受影響、骨折塊較小并且沒(méi)有移位的患者才可以選擇保守治療。

2.尺骨冠突骨折

肘關(guān)節脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見(jiàn)，很多時(shí)候需要根據骨折塊的大小和部位選擇是否進(jìn)行手術(shù)治療。對于骨折塊高度小于10%的尺骨冠突骨折可以使用長(cháng)臂石膏固定。但是對于骨折塊大于10%的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療。

3.尺骨鷹嘴骨折

經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節前脫位需要手術(shù)治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關(guān)節面，對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行修復。和Monteggia氏骨折不同，在這一類(lèi)型的損傷中，近端尺橈關(guān)節通常不會(huì )被破壞。

4.軟組織損傷

O'driscoll及其同事描述了肘關(guān)節脫位時(shí)的軟組織損傷是從外向內進(jìn)行，首先是外側副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內側尺側副韌帶開(kāi)始受損。當完成骨質(zhì)的重建之后就要重點(diǎn)關(guān)注軟組織的修復。

環(huán)扎韌帶及外側副韌帶都要進(jìn)行修復，外側韌帶復合體的任何損傷都會(huì )造成旋轉不穩定。但是，只有當所有的骨折和軟組織結構都修復后還存在肘關(guān)節不穩定時(shí)才需要修復內側副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內側副韌帶。

三、手術(shù)技巧

1.術(shù)前計劃

術(shù)前需要詳細全面的了解病史，進(jìn)行體格檢查和肘關(guān)節標準前后位、側位、斜位的X線(xiàn)檢查。CT檢查有助于了解復雜性肘關(guān)節骨折脫位的骨折類(lèi)型，指導手術(shù)方案的制定。MRI對于新鮮肘關(guān)節骨折脫位并無(wú)太大幫助，但對于晚期肘關(guān)節不穩定的檢查比較有用。在術(shù)前需要仔細檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術(shù)前都應進(jìn)行復位和屈肘90°制動(dòng)。

患者的手術(shù)流程應按照圖5所示進(jìn)行。無(wú)論是哪一種類(lèi)型的骨折，醫生都要做好突發(fā)意外事情的準備工作。如果最后的復位固定效果不穩定，則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進(jìn)行一期橈骨頭關(guān)節置換。

2.術(shù)前準備和患者體位

通常在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前或者術(shù)后輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節，但是一般都是根據術(shù)者偏好選擇不同體位?；颊呖梢匝雠P，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節。在同側肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外，也可以選擇側臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節。無(wú)論選擇哪種體位，我們都會(huì )在患肢上標注橈側、尺側以及尺神經(jīng)的位置，因為有時(shí)醫生在術(shù)中很容易就會(huì )迷失方向。鋪巾之后再使用無(wú)菌止血帶。

3.手術(shù)入路

肘關(guān)節手術(shù)通常采用后側入路，可以取得一個(gè)完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫生會(huì )選擇切口弧形繞過(guò)尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關(guān)節，后期如果使用鉸鏈式外固定架時(shí)也比較方便，側臥位也可以采用后方入路。如果需要修復內側軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無(wú)法通過(guò)后側入路完成顯露時(shí)也可以單獨加用內側或外側入路。

無(wú)論選擇哪種入路，都可以通過(guò)深部間隙顯露外側柱。后外側入路（Kocher入路）是在尺側腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開(kāi)關(guān)節囊，但存在損傷外側副韌帶的風(fēng)險。

此外，直接外側入路（Kaplan入路）是在橈側腕伸肌和指伸肌之間進(jìn)入關(guān)節。雖然醫源性外側副韌帶的損傷比較少見(jiàn)，但是如果外側副韌帶被破壞，通過(guò)該入路很難暴露和進(jìn)行修復重建。無(wú)論選擇哪種間隙入路，在進(jìn)行分離的時(shí)候都應在前臂旋前位進(jìn)行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

在內側，通過(guò)旋前圓肌和肱肌之間的前內側肌間隙可以顯露前方關(guān)節囊。通過(guò)劈開(kāi)尺側腕屈肌的肌束，后內側（劈開(kāi)尺側腕屈?。┤肼酚欣谶M(jìn)行尺神經(jīng)的移位。

Hotchkiss過(guò)頂入路則是劈開(kāi)屈肌-旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關(guān)節內側結構。通常在尺骨皮下剝離尺側腕伸肌和尺側腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內固定。

4.手術(shù)過(guò)程

很大程度上需要根據肘關(guān)節結構的損傷類(lèi)型進(jìn)行手術(shù)。最常用的方式是從內向外處理?yè)p傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側軟組織，最后再處理內側軟組織結構。

（1）尺骨冠突骨折

根據骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于1型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功，但是有些醫生還是建議進(jìn)行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無(wú)法進(jìn)行內固定的時(shí)候，縫合固定也可用于2型骨折。因為內側結構通常被破壞，因此常常選用外側入路來(lái)處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進(jìn)行縫合固定，則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做2個(gè)骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無(wú)法進(jìn)行鉆孔時(shí)，則常常使用1號編織線(xiàn)縫合與之相連的前方關(guān)節囊進(jìn)行固定。

2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用內側入路通過(guò)常規的切開(kāi)復位內固定進(jìn)行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進(jìn)行固定，然后進(jìn)行縫合加強固定。進(jìn)行螺釘固定時(shí)，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進(jìn)行螺釘固定。螺釘從后向前進(jìn)行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風(fēng)險。

對于較大的骨塊，可以單獨使用前內側支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進(jìn)行固定。有時(shí)，當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時(shí)候，需要使用單獨的內側和背側鋼板，然后使用縫線(xiàn)或者螺釘進(jìn)行加強固定。

（2）橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點(diǎn)關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫源性損傷。

通常來(lái)說(shuō)，術(shù)中見(jiàn)到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大，因此，有必要的情況下醫生必須時(shí)刻準備進(jìn)行橈骨頭的關(guān)節置換手術(shù)。在復雜肘關(guān)節脫位中，禁忌進(jìn)行橈骨頭切除手術(shù)，因為他會(huì )造成肘關(guān)節穩定性的丟失。

如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進(jìn)行穩定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過(guò)點(diǎn)式復位鉗將橈骨頭的關(guān)節面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節內安全區域以避免影響前臂旋前或者旋后。

對于骨折線(xiàn)延伸進(jìn)入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進(jìn)行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區域以避免撞擊?；謴蜆锕穷^的解剖對位和長(cháng)度對于避免肘關(guān)節不穩定非常重要。

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進(jìn)行橈骨頭關(guān)節置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術(shù)臺上進(jìn)行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關(guān)節置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會(huì )對肘關(guān)節的屈伸和前臂的旋轉造成很大影響，術(shù)中也會(huì )存在影像的誤差。最重要的是，橈骨頭假體一定不能過(guò)大形成填塞，如果過(guò)大就會(huì )增加肱橈關(guān)節壓力、造成肘關(guān)節疼痛、減少運動(dòng)范圍，導致假體失敗。