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脛骨遠端骨折髓內釘固定的5大竅門(mén)哦

摘要:常規的術(shù)前準備自不必多說(shuō),但為了防止術(shù)中使用髓內釘出現意外狀況(比如隱性骨折線(xiàn)無(wú)法置鎖定螺釘,或者人為失誤加重骨折使無(wú)法固定等),建議準備一套螺釘、鋼板備用。

“切開(kāi)復位內固定,閉合復位髓內釘”,這兩句詩(shī)恰好反映了骨科人對脛骨遠端骨折的治療態(tài)度。時(shí)至今日,關(guān)于究竟是鋼板螺釘好還是髓內釘好,仍然是公說(shuō)公有理、婆說(shuō)婆有理。

不管在上帝的眼中哪個(gè)才是真的好,今天我們且就脛骨遠端骨折髓內釘術(shù)(成功或補救)的手術(shù)竅門(mén)做一個(gè)梳理。

術(shù)前一套“備胎”

常規的術(shù)前準備自不必多說(shuō),但為了防止術(shù)中使用髓內釘出現意外狀況(比如隱性骨折線(xiàn)無(wú)法置鎖定螺釘,或者人為失誤加重骨折使無(wú)法固定等),建議準備一套螺釘、鋼板備用。

成功復位的4個(gè)基礎

由于脛骨遠端干骺端斜行的解剖特點(diǎn),簡(jiǎn)單的牽引不一定能很好地使其復位。以下要點(diǎn)有助于提高復位成功率:

1.術(shù)前或術(shù)中拍攝健側肢體的正側位片,對比判斷患側骨折復位情況

2.采用半屈膝位,利于置釘和透視

3.使用牽引器維持肢體復位和長(cháng)度

4.在脛骨遠端和近端置入Schanz螺釘幫助骨折復位

輔助復位和固定的7個(gè)細節

1.使用合適的輔助裝置或在置入前將導針前端預彎,從而將導針正確地置入脛骨遠端

2.對螺旋形及斜行骨折使用皮尖嘴復位鉗以置入髓內釘(圖1)

3.切開(kāi)復位時(shí)使用單皮質(zhì)固定的剛性鋼板(小片狀型或加壓型鋼板)維持復位直至髓內釘置入

4.使用阻擋螺釘縮窄髓內釘通道,矯正角度和通道,提高髓內釘置入成功率(圖2)

5.根據骨折類(lèi)型決定是否使用固定螺釘和臨時(shí)阻擋固定的斯氏針或克氏針

6.對于骨質(zhì)疏松患者使用阻擋螺釘時(shí)提防新的骨折發(fā)生

7.合并腓骨骨折的先固定腓骨,再固定脛骨,以利于脛骨復位

圖1經(jīng)皮Weber鉗復位斜位片(圖A和B)提示相對簡(jiǎn)單的脛骨遠端骨折,適合透視下經(jīng)皮微創(chuàng )尖嘴鉗復位,對軟組織造成的損傷小

圖2阻擋螺釘的使用圖A顯示脛骨遠端干骺端高度粉碎性骨折后向后成角畸形,盡管校正了矢狀位向后成角畸形(圖C),腓骨固定后仍然殘余內翻畸形(圖B),骨折遠端后位和外側各置入一枚阻擋螺釘(圖B和C),置入導針后擴髓進(jìn)一步糾正冠狀面畸形(圖D),同時(shí)保持矢狀面平衡(E)

髓內堅強固定6點(diǎn)細則

1.骨折遠端骨質(zhì)充分者,髓內釘可多角度置入4枚螺釘(提高多軸穩定性)固定,從而提高結構剛度

2.選用可以使置入的螺釘穿過(guò)并形成角穩定性鎖定結構的髓內釘

3.選用粗螺釘、多枚螺釘,多平面置入螺釘,使螺釘在骨折遠近端分布,以強化髓內釘的固定效果

4.如放置的髓內釘過(guò)遠使得預彎的導絲阻止脛骨遠端擴髓,那么可使用不預彎的導絲或者遠端不擴髓

5.保留阻擋釘和鋼板直至骨折復位,除非阻擋釘妨礙髓內釘擴髓或者單皮質(zhì)鋼板損傷軟組織

6.如果髓內釘和螺釘置入后復位固定不充分,可加用經(jīng)皮鋼板或螺釘來(lái)增加髓內釘穩定性

特別提醒

超過(guò)1/3的脛骨遠端骨折累及關(guān)節。尤其脛骨干遠端骨折、脛骨螺旋形骨折,或者伴有腓骨螺旋形骨折,須排查關(guān)節內骨折。如有,則需要在置入髓內釘前單獨處理關(guān)節內骨折。

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