腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbarintervertebraldischerniation）是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現的一種綜合征。

1932年Barr和Mixter提出腰椎間盤(pán)突出是腰腿痛的原因并發(fā)表在NEJM上，從那時(shí)起腰腿痛研究即進(jìn)入「椎間盤(pán)朝代」。接下來(lái)我們一起來(lái)探討腰椎間盤(pán)突出診治過(guò)程中，那些容易忽略的知識點(diǎn)。

不應診斷為腰椎間盤(pán)突出癥的情況

1.腰椎MRI上示巨大的腰椎間盤(pán)突出，而患者癥狀很輕或無(wú)癥狀。影像學(xué)的腰椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥是不對等的，腰椎間盤(pán)突出癥必須存在與影像學(xué)改變相符的臨床癥狀與體征。

2.很多單純腰痛的患者尤其年輕人，腰椎MRI或CT可能有椎間盤(pán)膨出或突出，但神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)未見(jiàn)明顯壓迫，此類(lèi)患者易誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，應排除椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎峽部裂等疾病。

「坐骨神經(jīng)痛」≠腰椎間盤(pán)突出癥

臨床上，95%的腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生在L4-5或L5-S1椎間盤(pán)，故病人多有腰痛和坐骨神經(jīng)痛。

除了腰椎間盤(pán)突出癥外，Bertolotti綜合征、遠端綜合征（Far-outsyndrome）、梨狀肌綜合征（Piriformissyndrome）都可以引起典型的坐骨神經(jīng)痛。

坐骨神經(jīng)痛常為放射性神經(jīng)根痛，彎腰、屈髖、屈膝位可減輕疼痛，患者常主訴站立疼痛重，不能長(cháng)距離步行，而騎自行車(chē)遠行無(wú)明顯困難。

當腰痛明顯減輕，而出現劇烈放射性下肢痛，可能是纖維環(huán)破裂，髓核脫出而致。

另外，不應忽視極外側L4-5椎間盤(pán)突出不僅僅可引起L5神經(jīng)根受壓，也可能會(huì )導致L4神經(jīng)根受損。

圖示：常見(jiàn)脊神經(jīng)受壓出現下肢放射痛的部位

圖示：Bertolotti綜合征患者右側L5神經(jīng)根管選擇性造影提示L5神經(jīng)在椎間孔外區域受壓（箭頭）

圖示：遠離綜合征患者的MRI彌散張量成像顯示的L5神經(jīng)根在椎間孔外受卡壓（箭頭）

延伸閱讀：

以腰5神經(jīng)根為例，L5神經(jīng)除了在入口根、走行根或出口根處受椎間盤(pán)影響外，也可在遠離椎間孔區域，受L5椎體側緣骨贅壓迫，或在L5肥大的橫突與骶翼之間受壓迫，引起典型的L5脊神經(jīng)根病，從而出現與腰椎間盤(pán)突出癥相似的下肢放射痛，也有學(xué)者稱(chēng)之為遠端綜合征。然而，L4-S3脊神經(jīng)出椎間孔后逐漸匯成骶叢，而后形成坐骨神經(jīng)（Sciaticnerve），如果坐骨神經(jīng)受損則同樣會(huì )出現類(lèi)似于腰椎間盤(pán)突出癥的下肢放射痛。臨床中，坐骨神經(jīng)常在梨狀肌周?chē)芸▔夯虼碳?，而出現臀部及坐骨神經(jīng)分布區域的疼痛或麻木等一系列綜合癥狀，稱(chēng)之為梨狀肌綜合征。

單側腰椎間盤(pán)突出可引起對側癥狀

臨床上有少數的腰突患者，除引起同側癥狀外，還會(huì )導致對側下肢放射痛。更少見(jiàn)的是根本無(wú)同側癥狀，僅僅有突出側的對側下肢放射痛癥狀，以下兩種發(fā)病機制值得關(guān)注。

1.2006年，Sucu等在歐洲脊柱外科雜志報道了5例這類(lèi)患者，考慮可能是同側突出的椎間盤(pán)牽拉對側神經(jīng)根導致（Tractionforce）。同時(shí)他們認為，手術(shù)治療從突出側進(jìn)行干預即可。

但日本的Nakagawa等認為雙側都處理才保險，先處理同側突出，然后再減壓對側。

圖示：a：當突出頂點(diǎn)位于椎間盤(pán)突出底部的中點(diǎn)時(shí)，兩個(gè)神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力大約相等的。b：當疝尖側向一偏時(shí)，對側神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力大于同側神經(jīng)根產(chǎn)生的牽引力。所以有時(shí)患者一側突出會(huì )引起雙側神經(jīng)根癥狀，對側要比同側壓迫的癥狀更明顯。

2.2010年，Karabekir等認為由黃韌帶肥厚引起（ligamentaflavahypertrophy），減壓突出側即可。

圖示：右側突出的椎間盤(pán)（黑箭頭）和左側增生肥厚的黃韌帶（白箭頭）

腰椎間盤(pán)突出可重吸收

最經(jīng)典的腰椎間盤(pán)重吸收的病例應當是2016年發(fā)表在NEJM的病例。

患者29歲，女，因「右小腿疼痛并感覺(jué)異?！咕驮\，大小便正常。起始腰椎MRI示L4-5椎間盤(pán)突出（左圖）。保守治療5個(gè)月后，復查腰椎MRI發(fā)現其突出的椎間盤(pán)消失了，且上述癥狀完全緩解。

圖示：患者起始、1個(gè)月后和8個(gè)月后復查腰椎MRI情況

臨床上不乏這樣的病例，早在1998年蘇州市中醫院的姜宏主任就注意到了這個(gè)現象。（可參考關(guān)于腰椎間盤(pán)突出的治療，這些問(wèn)題你不可不知）

他們認為在腰椎間盤(pán)突出發(fā)病后的前6個(gè)月是重吸收發(fā)生的活躍期，其時(shí)間跨度可以是2-12個(gè)月甚至更久，且破裂型腰椎間盤(pán)突出更容易發(fā)生重吸收，其中游離型最易出現突出物減小或消失，且髓核游離得越遠越容易發(fā)生重吸收。