甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢），由多種病因導致甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多而致的臨床綜合征。以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┹^為多見(jiàn)。本病多為女性，男女比例為1：4-6，以20-40歲多見(jiàn)。典型臨床表現為高代謝綜合征、甲狀腺腫大和突眼癥。

　　治療方式及選擇

　　甲亢能引起心、肝、腎等多種臟器的損害和誘發(fā)多種并發(fā)癥，對患者身體損害很大，所以甲亢一旦明確診斷，應該立即采用合理的方法治療。甲亢的治療有多種方案可以選擇，根據患者的性別、年齡、病程、甲狀腺形態(tài)大小、甲亢并發(fā)癥嚴重程度以及患者自己的喜好，選擇最佳的治療方案。首先加強營(yíng)養支持，改善生活習慣，減輕學(xué)習和生活壓力等，生活上應該適當增加休息，給予足夠的營(yíng)養和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過(guò)度疲勞。治療Graves甲亢的方法主要有內科抗甲狀腺藥物治療、放射性碘131治療、外科手術(shù)治療等。

　　內科抗甲狀腺藥物治療?？辜谞钕偎幬锓譃閮深?lèi)：硫脲類(lèi)的丙硫氧嘧啶，咪唑類(lèi)的甲巰咪唑（他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平）。它們能夠直接抑制甲狀腺組織內的甲狀腺激素的合成，減少血液中甲狀腺激素水平?？辜谞钕偎幬镞m應于甲亢病情較輕，病程短，甲狀腺較小者。兒童、青少年甲亢及甲亢伴有妊娠者也宜首選抗甲狀腺藥物治療。治療期間，需要服用心得安、倍他樂(lè )克等藥物，用來(lái)減慢心率，控制癥狀。內科抗甲狀腺藥物治療有效而且比較溫和，治療過(guò)程中能及時(shí)調整藥量?？辜谞钕偎幬锏母弊饔弥饕前准毎陆岛透喂δ軗p傷。其他的副作用比較小。如果規律監測白細胞和肝臟功能，長(cháng)期治療一般不會(huì )帶來(lái)太多的藥物副作用。藥物治療一般維持1-2年，此后大約50%的患者得到根治，另外約50%的患者癥狀可能復發(fā)。如果精神刺激或者壓力（比如高強度的工作環(huán)境或者高考前的環(huán)境）長(cháng)期未解除，患者需要長(cháng)期服用藥物，控制甲亢。中外文獻反復強調抗甲狀腺藥物治療是所有Graves甲亢的基礎治療，也是世界各地甲亢的首選治療，它不破壞甲狀腺濾泡結構，安全有效，藥物作用可逆，不會(huì )造成永久性甲減?？辜谞钕偎幬镏委煵粌H能單選首選，還可作為手術(shù)和同位素治療前的優(yōu)選方案。目前在Graves甲亢主要治療方法中，只有抗甲狀腺藥物能在不損傷甲狀腺條件下取得滿(mǎn)意的治療效果，而且治愈后甲狀腺功能可恢復正常而不需要使用甲狀腺制劑終身替代。所以抗甲狀腺藥物治療仍應是Graves甲亢的首選。

　　碘131治療是用放射性碘破壞甲狀腺組織而達到治療目的。治療方法是：首先行“吸碘率試驗”，觀(guān)察患者的甲狀腺組織能否吸收碘。如果患者的甲狀腺組織能夠聚集碘元素，那么接下來(lái)讓患者服用具有“放射性的碘元素”，這種碘又稱(chēng)作“碘131”。服用“碘131”后，碘元素匯聚到甲狀腺組織，釋放出射線(xiàn)，殺死周?chē)募谞钕偌毎?，從而根治甲亢。但是，妊娠、哺乳期婦女是治療的絕對禁忌，不能用此治療方案，因為碘131會(huì )穿過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入乳汁，進(jìn)攻胎兒及幼兒的甲狀腺組織，導致胎兒及幼兒甲狀腺功能低減。甲亢危象、年齡小于25歲，嚴重心、肝、腎衰竭等為相對禁忌；甲狀腺攝碘率低下者不適宜碘131治療。甲亢半年時(shí)治愈率可達90%。碘131治療的主要缺點(diǎn)是可能發(fā)生甲減，碘131治療后一年內發(fā)生的甲減發(fā)生率4.6-5.4%，以后每年遞增1%-2%，治療一年后出現的甲減往往需要終生甲狀腺激素替代治療。碘131治療還可引起放射性甲狀腺炎，故重癥甲亢必須先用抗甲狀腺藥物治療；碘131治療還可引起活動(dòng)性浸潤性突眼加重。

　　外科手術(shù)通常采用甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢，其緩解甲亢癥狀迅速，適于甲亢伴有結節的病人，主要不足是有創(chuàng )傷，其治療效果與手術(shù)醫生的臨床經(jīng)驗有關(guān)；有可能造成喉返神經(jīng)受損、甲狀旁腺功能低下等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后仍有部分病人甲亢復發(fā)或出現甲減。

　　家庭護理要點(diǎn)

　　1、飲食護理

　　三高一禁一適量：指高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌碘飲食，適量補充鈣、磷等。飲食給予足夠的營(yíng)養和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等。要少食多餐，不能暴飲暴食，補充充足的水分。忌咖啡、濃茶、刺激性食物，禁食海帶、紫菜等高碘食物。注意營(yíng)養成分的合理搭配，多吃一些含鉀、鈣豐富的食物。但是對于甲亢的一些特殊癥狀也要采取特殊的方法，如對于伴隨有腹瀉癥狀的甲亢患者，要適當控制纖維素多的食物，以防腹瀉加重。

　　2、避免受精神刺激

　　甲亢會(huì )造成患者的神經(jīng)系統異常癥狀，如暴躁易怒、敏感多疑等，患者會(huì )因為一點(diǎn)小事而與人發(fā)生爭吵，情緒很容易激動(dòng)。對于患者的這一病態(tài)，家人應給予理解和安慰，盡量避免患者受到不良環(huán)境和惡性言語(yǔ)的刺激，以免導致甲亢病情的加重，這是家庭護理的要點(diǎn)之一。

　　3、心理護理

　　甲亢患者常常會(huì )表現出神經(jīng)過(guò)敏、焦慮多疑、急躁易怒的癥狀，因此做好患者的心理護理工作，對保證治療的順利至關(guān)重要。家人應以耐心、愛(ài)心和包容的態(tài)度來(lái)開(kāi)導和勸慰患者，使其消除憂(yōu)慮，對戰勝疾病充滿(mǎn)信心。由于患者的不良情緒部分來(lái)自于沒(méi)有良好的睡眠，因此，不妨給患者服用適量的安眠藥，這樣可以使患者充分休息，情緒穩定，對于治療有很大的幫助。

　　4、生活規律

　　要讓患者有足夠的睡眠時(shí)間，給患者創(chuàng )造一個(gè)安靜的環(huán)境，避免精神刺激，使患者保持心情舒暢?？梢怨膭罨颊哌m當的做一些體育鍛煉，以增強機體的免疫功能，減少甲亢再次發(fā)生的幾率，但是不要超過(guò)身體的限度，注意勞逸結合。

　　5、協(xié)助患者按醫囑服藥

　　甲亢患者在治療中切忌隨意停藥或改變藥量，否則就會(huì )造成病情加重或久治不愈的不良后果。所以家庭護理的另一個(gè)要點(diǎn)就是協(xié)助患者堅持不懈地按醫囑服藥，這是保證療效很重要的一個(gè)方面。

　　6、碘131治療后注意事項

　　忌碘飲食，保證熱量，均衡營(yíng)養，禁煙酒，放射性碘治療甲亢后短期甲狀腺素水平增高，甲亢癥狀加重，注意休息，減少活動(dòng)量。服用碘131后兩周內禁用碘酒、溴劑、抗甲狀腺藥物，以免影響碘131的重吸收而降低療效。但對病情重者，服碘131后3-5天可考慮服用抗甲狀腺藥物以減輕癥狀。服用放射性131碘治療后返家途中，自覺(jué)遠離他人，特別是避免接觸孕婦、新生兒、幼兒。治療后2周內宜與他人保持2米以上距離，避免與他人共用餐具。1個(gè)月內，減少與家人的密切接觸，尤其應避免與兒童及孕婦的近距離接觸。多飲水、多排尿，建議在家里單獨使用衛生間，排便時(shí)應避免尿液和糞便污染衛生間，排便后宜增加沖水次數。半年內避孕。

　　一、病因和發(fā)病機制

　　Graves病為自身免疫性疾病的一種特殊類(lèi)型，女性多見(jiàn)，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲為多

　　二、臨床表現

　　本病多數起病緩慢，少數在精神創(chuàng )傷或感染后可急性起??；典型表現有高代謝綜合征、甲狀腺腫大及眼征。老人和小兒表現多不典型。

　　1.甲狀腺激素分泌過(guò)多綜合征

　?。?）高代謝綜合征：由于T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲狀腺素）分泌過(guò)多促進(jìn)營(yíng)養物質(zhì)代謝，病人產(chǎn)熱與散熱明顯增多，以致出現怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱等。

　?。?）精神、神經(jīng)系統：神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、易激動(dòng)、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退，失眠；腱反射活躍，伸舌和雙手向前平伸時(shí)有細震顫。

　?。?）心血管系統：心率增快、心肌收縮力增強，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，由于心肌收縮力增強可有收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮最常見(jiàn)；重則出現嚴重心律失常、心臟擴大、心力衰竭，稱(chēng)甲亢性心臟病。

　?。?）消化系統：病人食欲亢進(jìn)、消瘦、嚴重者呈現惡病質(zhì)；大便頻繁，甚至慢性腹瀉；重者有肝大及肝功能異常，偶見(jiàn)顯性黃疸。

　?。?）肌肉骨骼系統：由于蛋白質(zhì)分解增加，多數病人有肌無(wú)力、肌萎縮，行動(dòng)困難，臨床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性癱瘓，還可伴有重癥肌無(wú)力等。

　?。?）血液系統：自細胞計數偏低，可伴血小板減少性紫癜；部分病人有輕度貧血。

　?。?）生殖系統：女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性多陽(yáng)痿、乳房發(fā)育；男女生育力均下降。

　　2.甲狀腺腫大呈彌漫性對稱(chēng)性腫大，質(zhì)地較軟無(wú)壓痛，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，聽(tīng)診可聞及震顫及雜音。

　　3.突眼征分非浸潤性及浸潤性突眼。

　?。?）非浸潤性突眼（單純性突眼）：由于交感神經(jīng)興奮性增加，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著(zhù)治療可恢復?？蔁o(wú)自覺(jué)癥狀，僅眼征陽(yáng)性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm；②瞬目減少；③上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；④上瞼后縮，下視時(shí)上瞼不能隨眼球下移；⑤輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。

　?。?）浸潤性突眼（惡性突眼）：與自身免疫有關(guān)，眼球后水腫、淋巴細胞浸潤，突眼度＞18mm；病人主訴怕光、復視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。

　　4.甲狀腺皮膚病脛骨前黏液性水腫，多呈對稱(chēng)性，嚴重時(shí)呈橡皮腿。少見(jiàn)，與自身免疫有關(guān)。

　　5.老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現為嗜睡乏力、反應遲鈍、心動(dòng)過(guò)緩，癥狀多不典型，有時(shí)僅有厭食、腹瀉等消化道表現；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現為主。

　　6.甲狀腺危象系病情惡化時(shí)的嚴重癥侯群，可危及生命。

　　（1）誘因：

　?、賾顟B(tài)、如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；

　?、趪乐剀|體疾?。喝绯溲孕牧λソ?、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外等；

　?、劭诜^(guò)量TH制劑；

　?、苁中g(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺等。

　?。?）表現：①T≥39℃；②心率≥140次／分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。

　　三、輔助檢查

　　1.基礎代謝率（BMR）正常BMR為－10％～＋15％，約95％的本病病人增高。測定應在禁食12小時(shí)、睡眠8小時(shí)以上、靜臥空腹狀態(tài)下進(jìn)行。常用BMR簡(jiǎn)易計算公式：BMR％＝脈壓＋脈率－111。

　　2.甲狀腺攝131Ⅰ率正常2小時(shí)為5％～25％，24小時(shí)為20％～45％；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。

　　3.血清總T3、總T4（TT3、TT4）為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來(lái)碘干擾，甲亢時(shí)增高。TT3、TT4受血清甲狀腺結合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時(shí)不應依靠此項檢查作診斷。

　　4.血清游離T4（FT4）是具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，可診斷妊娠甲亢。

　　5.促甲狀腺激素（TSH）測定明顯降低時(shí)有助于甲亢診斷。

　　6.T3抑制試驗口服一定劑量L-T3后再做攝131Ⅰ率，甲亢時(shí)不受抑制，而單純性甲狀腺腫者受抑制，故此試驗可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。

　　7.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗甲亢時(shí)T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮；TRH給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗安全，可用于老人及心臟病人。

　　8.甲狀腺自身抗體測定甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽(yáng)性有助于Graves病診斷。

　　根據臨床表現及實(shí)驗室檢查可確診本病。

　　四、治療原則

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