不容忽視的妊娠期甲狀腺功能篩查

　　甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)的內分泌疾病，育齡期女性尤為高發(fā)。在妊娠期，出于對代謝增加的適應，母體對甲狀腺激素分泌有更多的要求，而妊娠本身導致的生殖激素水平的變化同樣可能導致甲狀腺功能的異常。

　　有研究指出，妊娠期甲狀腺功能障礙已成為妊娠期女性第二常見(jiàn)的內分泌系統疾病，僅次于妊娠期糖尿病[1]。

　　妊娠期關(guān)注甲狀腺功能的重要性

　　臨床和亞臨床甲狀腺功能異常均是妊娠高危因素，可能導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥等嚴重并發(fā)癥。母體的甲狀腺功能還與胎兒腦神經(jīng)和免疫系統的發(fā)育密切相關(guān)，妊娠期甲狀腺功能不全可引起胎兒的神經(jīng)智力損害[2]。

　　在孕早期，甲狀腺激素全部由母體提供，母體甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）能夠通過(guò)胎盤(pán)到達胎兒體內；到了孕中期，胎兒甲狀腺逐漸發(fā)育成熟，但大部分甲狀腺激素仍由母體提供，而孕晚期甲狀腺激素則主要靠胎兒自身合成，母體提供僅占 10%。

　　早在40余年前，Man和Jones就曾提出母體甲減不予治療將導致后代智力減低，但該結果并未得到重視。直到1999年，Haddow等[3]在NEJM發(fā)表的論文指出，對于未經(jīng)左旋甲狀腺素（L-T4）治療的甲減或輕度甲減妊娠婦女，其后代智商分值相比正常對照組平均降低7分。此后，妊娠期甲減或亞臨床甲減越來(lái)越受到重視。

　　除此以外，妊娠期甲狀腺功能異常還將影響后代的甲狀腺功能。2013年，芬蘭的一項前瞻性隊列研究[4]表明，與甲狀腺功能正常母親所生的男孩相比，甲減母親所生的男孩的促甲狀腺激素（TSH）水平較高；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽(yáng)性母親所生的女孩，其TPO-Ab的陽(yáng)性率也顯著(zhù)高于TPO-Ab陰性母親所生的女孩。

　　妊娠期甲狀腺功能的普遍篩查

　　目前，除亞臨床甲亢外的母體甲狀腺功能異常均被發(fā)現可引起產(chǎn)科并發(fā)癥和（或）胎兒的腦發(fā)育或智力障礙，故應重視對妊娠期甲狀腺功能異常的篩查，并及時(shí)干預。

　　2007年，美國甲狀腺協(xié)會(huì )推薦對具有高危因素的妊娠婦女實(shí)施甲狀腺功能篩查的目標病例篩查（case-finding）策略，這些高危因素包括：甲狀腺疾病個(gè)人史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺腫、甲狀腺抗體陽(yáng)性等。但這一策略正受到越來(lái)越多學(xué)者的質(zhì)疑，因為采用case-finding策略進(jìn)行妊娠期甲狀腺功能篩查后仍會(huì )出現大量漏診[2]。

　　最近發(fā)表于Clin Endocrinol的一項橫斷面研究結果顯示，即便在碘充足地區，妊娠早期（平均孕8周）甲狀腺功能異常的發(fā)生率也高達16.6%，其中，甲亢、亞臨床甲亢的發(fā)生率分別為0.9%和0.8%，而甲減、亞臨床甲減以及低甲狀腺素血癥的總體發(fā)生率接近15%[1]?；诖私Y果，作者建議對所有妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能的普遍篩查。

　　最像消化系統疾病的甲狀腺疾病

　　腹痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便秘等是常見(jiàn)的消化道癥狀，但這些癥狀又不僅僅局限于消化系統疾病，而且在其它疾病中亦不少見(jiàn)。當患者以上述癥狀就診時(shí)極易被誤診為消化系統疾病。本文總結了幾種常見(jiàn)的以消化道癥狀為主訴的甲狀腺及甲狀旁腺疾病。

　　病例一：腹瀉 30 年，竟然看錯科了

　　患者，男，56 歲，腹瀉 30 年?；颊叽蟊?5~6 次 / 日，無(wú)粘液便及膿血便，無(wú)其它伴隨癥狀，口服「瀉立停、諾氟沙星」等藥，無(wú)緩解。查體：表情自然，無(wú)突眼征， 甲狀腺Ⅱ0腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及雜音；心率 90 次 / 分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹瀉 30 年于消化內科就診，查體甲狀腺腫大。首先應考慮甲狀腺疾病，提檢甲功五項、甲狀腺彩超。

　　甲功五項：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚 2.2 cm，峽部厚 0.39 cm，左葉厚 2.2 cm，實(shí)質(zhì)回聲稍粗、欠均勻，右葉可見(jiàn) 0.57*0.36, 低回聲結節，邊界尚清；

　　提示甲狀腺輕度彌漫性腫大，甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，甲狀腺右葉低回聲結節。結合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，入住內分泌科，口服「賽治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛爾 25 mg 日二次」，一周后癥狀緩解。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，典型表現為心悸、出汗、食欲增加、腹瀉、消瘦、急躁、易激動(dòng)、失眠等，另外少數的患者同時(shí)可有突眼、眼瞼水腫、視力減退等表現。甲亢以消化道癥狀為主要表現者并不少見(jiàn)，極易誤診為消化道疾病。

　　病例二：「腹脹、食欲減退」，誤診？

　　患者，男，68 歲，腹脹、食欲減退半年?；颊邿o(wú)腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黃色成形便，偶感排便費力。查體：表情自然，皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺未觸及腫大；心率 60 次 / 分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約 4 次 / 分，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹脹、食欲減退半年就診，無(wú)其它癥狀，遂以「腹脹、食欲減退待查」收入消化內科。

　　入院后血尿便常規、生化綜合等正常，甲功五項：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲狀腺彩超正常。

　　結合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能減退。請內分泌科會(huì )診，口服「左甲狀腺素鈉片 25ug 日一次口服」，經(jīng)治療后患者腹脹、食欲減退癥狀緩解。

　　近年來(lái)甲狀腺功能減退發(fā)病趨勢有所增加，典型病例診斷并不困難，但許多患者臨床癥狀不典型，例如有些患者表現為表情淡漠、乏力、反應遲鈍、記憶力減退等而誤診為神經(jīng)系統疾病。

　　有些患者表現為水腫、胸悶而被誤診為循環(huán)系統疾病，有些患者表現為腹脹、食欲減退等而被誤診為消化系統疾病，其中以消化系統癥狀為主訴的甲狀腺功能減退誤診排在所有誤診病例中的第二位 ，因此臨床醫生需高度警惕此病，提高對此病的認識，減少誤診。

　　病例三：反復胃潰瘍，不關(guān)消化系統疾病事情

　　患者，女，51，反復上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就診行肝膽脾胰彩超、胃鏡及呼氣試驗檢查，診斷為「膽囊泥沙樣結石、胃潰瘍、慢性胃炎」，予以口服「消石利膽軟膠囊、蘭索拉唑、康復新」，癥狀減輕，治療后未復查胃鏡。此后多次因腹痛于消化內科就診，行胃鏡檢查均提示「胃潰瘍」。今腹痛復發(fā)再次就診于我科。查體：上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，無(wú)其它陽(yáng)性體征。

　　病情分析：

　　患者 1 年來(lái)反復胃潰瘍病史，建議住院全面檢查。入院后離子：Ca 3.07 mmol/L/；腎功：PHOS 0.54 mmol/L；肝膽脾胰彩超：膽囊結石；胃鏡：胃潰瘍。

　　患者反復胃潰瘍病史，血鈣增高，血磷偏低，需高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，予以檢查甲狀旁腺激素（PTH）及頸部彩超，回報：PTH：19.70pmol/L，頸部彩超提示甲狀旁腺增大，進(jìn)一步行 CT 檢查，提示甲狀旁腺腺體均增大（考慮增生可能性大），請甲狀腺外科會(huì )診，臨床診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，建議手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意轉科行手術(shù)治療，術(shù)后復查離子、PTH 正常，繼續抑酸、對癥治療，4 周后復查胃鏡胃潰瘍愈合。此后患者未在反復出現腹痛。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)多及血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現為多系統病變的一組臨床綜合征。

　　血鈣增加能顯著(zhù)增加胃酸的分泌，一是通過(guò)鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細胞分泌胃酸； 二是通過(guò)迷走神經(jīng)刺激胃泌素分泌, 從而引起胃酸分泌增加。病例中該患者就以反復胃潰瘍病史就診。研究顯示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥導致的高鈣血癥也是胰腺炎、便秘等疾病產(chǎn)生的原因 。

　　因此在臨床上遇到消化道癥狀就診的患者時(shí)，千萬(wàn)不能把思維局限于消化系統疾病，應提高對內科各種疾病的認識，詳細詢(xún)問(wèn)病史及全面體格檢查。病例一中若沒(méi)有體格檢查就不能發(fā)現甲狀腺腫大，也會(huì )考慮為消化系統疾病而收入消化內科。

　　當患者治療效果不佳或癥狀反復出現時(shí)，需回顧病史，進(jìn)行反思，是不是臨床思路出現偏差沒(méi)有找到真正的病因。

　　病例三中患者反復消化性潰瘍，入院后全面檢查，最終查出了罪魁禍首：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在臨床上一定需要仔細辨別，做到舉一反三，去「甲」存真。

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