良性甲狀腺結節到底會(huì )不會(huì )癌變

　　甲狀腺結節的過(guò)度治療！

　　我們常說(shuō)早診斷，早發(fā)現，早治療。

　　這針對的是有惡變風(fēng)險的情況。比如結直腸里面的部分息肉有惡變的可能，是結直腸癌的前身，因此體檢時(shí)，如果腸鏡發(fā)現息肉通常會(huì )推薦切除，這個(gè)操作讓美國的結直腸癌死亡率顯著(zhù)降低。

　　但甲狀腺癌有點(diǎn)不同。

　　隨著(zhù)甲狀腺B超分辨率越來(lái)越高，被診斷的甲狀腺結節也越來(lái)越多，接受治療的也越來(lái)越多。

　　但長(cháng)期以來(lái)，科學(xué)界都一直懷疑，良性的甲狀腺結節并不是甲狀腺癌的前身。很多根本無(wú)需治療的群眾接受了手術(shù)，放療，化療等治療，造成精神，身體，金錢(qián)三重打擊。

　　一個(gè)重要的證據是雖然最近很多國家良性甲狀腺結節患者暴漲N倍，但死于甲狀腺癌的患者數量卻沒(méi)啥變化。這間接說(shuō)明了絕大多數甲狀腺結節是不會(huì )惡化，影響人壽命的。

　　但這個(gè)觀(guān)點(diǎn)一直缺乏直接證據，所以沒(méi)能改變臨床操作。

　　瑞金醫院這次的研究，就是提供了直接證據，說(shuō)明良性甲狀腺結節和甲狀腺癌在基因層面是完全不同的。

　　（二）提供了什么直接證據？

　　通過(guò)對幾十例良性甲狀腺結節和惡性甲狀腺癌進(jìn)行基因測序，科學(xué)家發(fā)現它們雖然都有突變，但二者的主要突變類(lèi)型完全不同！

　　良性結節中不少有ZNF148 ，SPOP和EZH2等基因突變，但甲狀腺癌里卻完全沒(méi)有這樣的突變，相反，惡性腫瘤里比較多的是BRAF基因突變，而這個(gè)，良性結節里面又沒(méi)有。

　　這直接證明了，至少在這次研究的樣品里，惡性甲狀腺癌絕不是良性結節發(fā)展來(lái)的。

　　因為腫瘤的惡化過(guò)程是基因突變積累過(guò)程，如果惡性腫瘤來(lái)自良性結節，那就一定保留有結節的重要突變。比如下圖中，結節如果有A，B，C突變，那從它而來(lái)的惡性腫瘤一定也有A，B，C。

　　但現在的結果卻是下面這樣。

　　唯一的解釋就是惡性腫瘤其實(shí)另有來(lái)源，良性結節被冤枉了。

　　另一個(gè)重要信息是，ZNF148 ，SPOP和EZH2這三種突變可以作為“良性標志物”。如果結節查出有這三種突變之一，那么是良性的概率非常大。無(wú)需激進(jìn)治療，積極觀(guān)察是最佳選擇。

　　相反的，如果發(fā)現BRAF基因突變，那幾乎可以肯定是惡性甲狀腺癌。當然也不用慌，只要積極配合科學(xué)治療，治愈率依然很高。

　　菠蘿最后講個(gè)寓言小故事吧。

　　（三）熊孩子的一陽(yáng)指

　　一直以來(lái)，大家認為如果一個(gè)熊孩子偷東西，長(cháng)大一定會(huì )變成恐怖分子，于是大家決定把所有偷東西的小孩都拿去喂鯊魚(yú)，消滅在萌芽狀態(tài)。

　　很多家長(cháng)其實(shí)不想讓熊孩子喂鯊魚(yú)，因為它不僅會(huì )造成巨大的心理創(chuàng )傷，而且還得給喂鯊魚(yú)的交錢(qián)。但也沒(méi)辦法，因為大家都說(shuō)，萬(wàn)一小孩長(cháng)大真成了恐怖分子，自己吃不了兜著(zhù)走。

　　一時(shí)間，鯊魚(yú)飼養行業(yè)非常興旺。

　　更讓人擔心的是，最近幾年，中國被發(fā)現偷東西的孩子數量呈指數增長(cháng)，大家覺(jué)得社會(huì )越來(lái)越危險。

　　但有人覺(jué)得哪里不太對勁：

　　1：很多熊孩子被發(fā)現，純粹是由于監視儀器越來(lái)越先進(jìn)?，F在連偷同桌橡皮的孩子也被抓去喂鯊魚(yú)了。

　　2：大量數據證明，絕大多數偷東西的小孩長(cháng)大后無(wú)害。純粹只是一時(shí)好奇心重，心理不成熟，弄不好以后還會(huì )成為科普作家。

　　因此，很多人呼吁，不應該不分青紅皂白把熊孩子全部拿去喂鯊魚(yú)。

　　但每次提出這個(gè)問(wèn)題，都有人反對，理由是：

　　1：你咋知道恐怖分子不是從小偷小摸開(kāi)始的？

　　2：即使只有1%的熊孩子會(huì )成為恐怖分子，你咋知道是哪個(gè)？寧可錯殺1千，不可放掉1個(gè)！

　　瑞金醫院的科學(xué)家為了救小孩，操碎了心，做了大量研究，終于發(fā)現了重要線(xiàn)索：小偷熊孩子和恐怖分子都會(huì )武功，但前者擅長(cháng)一陽(yáng)指，而后者卻完全不會(huì )，反而擅長(cháng)蛤蟆功。

　　這就說(shuō)明恐怖分子不是從偷東西的熊孩子來(lái)的！

　　因為武功一旦學(xué)會(huì )，就不會(huì )忘記。如果恐怖分子從小偷來(lái)的，那他們肯定還會(huì )一陽(yáng)指，甚至會(huì )進(jìn)化成六脈神劍！

　　既然現在發(fā)現他們完全不會(huì )這套武功，而是蛤蟆功資深玩家。說(shuō)明熊孩子是南帝一派，而恐怖分子主要來(lái)自西毒一支。

　　果然，這么多年，好多偷隔壁鉛筆的兒童都被錯誤地投喂了鯊魚(yú)！

　　另外，雖然我們不能完全確定100%熊孩子不會(huì )變成恐怖分子，但我們知道，如果發(fā)現小孩會(huì )一陽(yáng)指，那就知道他們以后成為恐怖分子的可能性極低，不應該拉去喂鯊魚(yú)。

　　一陽(yáng)指，就是個(gè)“熊孩子安全指標。”

　　既然恐怖分子是西毒歐陽(yáng)鋒一派，那我們要留意的，并不是偷東西的熊孩子，而是那些給同桌下毒的熊孩子！

　　希望大家看懂了。

　　（四）下一步做什么？

　　這次的研究毫無(wú)疑問(wèn)是個(gè)很好的早期嘗試。但要改變臨床實(shí)踐，防止過(guò)度治療，還有很多需要做的事兒。

　　1：最重要的，結果需要大規模驗證。這次試驗只用了一家醫院幾十位患者的樣品，算是試探性工作。需要更多醫院，更多數據。

　　2：需要找到更多“安全標志”。只有26%左右良性甲狀腺結節攜帶ZNF148 ，SPOP和EZH2這3種“安全突變”，余下的74%如何判斷？會(huì )一陽(yáng)指的熊孩子安全，那會(huì )打狗棒，會(huì )彈指神通的熊孩子安全么？

　　每一位甲狀腺結節患者都希望準確知道，到底是良性，無(wú)需治療，還是有惡化可能，需要提前處理。

　　3：乳腺結節和肺部結節都有非常類(lèi)似的問(wèn)題。通過(guò)基因檢測，來(lái)發(fā)現他們的“安全標記物”，非常重要。

　　甲狀腺結節的誤區

　　一、惡性甲狀腺結節：男性高發(fā)還是女性？

　　專(zhuān)家告訴我們，甲狀腺癌高發(fā)的是女性，男女比例一般為1:3。但是要提醒大家的是，男性一旦發(fā)現惡性甲狀腺結節，它的侵襲力（局部的侵犯淋巴結的幾率）是強的，突破甲狀腺背膜生長(cháng)的趨勢會(huì )更強，而且發(fā)生遠處轉移的幾率會(huì )更高。

　　也就是說(shuō)，從發(fā)病率來(lái)講女性更高，但是惡性程度男性更高，所以男性也一定要引起重視。

　　二、去哪檢查甲狀腺結節？

　　專(zhuān)家表示，甲狀腺是最大的內分泌腺體，所以應該去內分泌科檢查；如果需要開(kāi)刀，還得去基本外科治療。但是這兩個(gè)科室的醫生都會(huì )先把病人送到超聲科進(jìn)行B超檢查，因為B超是診斷甲狀腺結節的首選手段，而且還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是超聲發(fā)現的甲狀腺結節相對比較早期，臨床上百分之五六十的結節都是超聲發(fā)現的。

　　因為超聲發(fā)現的結節都相對比較早期，還沒(méi)有手術(shù)的指征，就要進(jìn)入一個(gè)長(cháng)期的隨訪(fǎng)階段。專(zhuān)家建議，在隨訪(fǎng)的過(guò)程中，病人最好找同一個(gè)醫生來(lái)定期隨診，這樣的話(huà)超聲發(fā)現的問(wèn)題才有可比性，同一個(gè)醫生能夠延續性的發(fā)現結節的問(wèn)題。

　　三、甲狀腺癌會(huì )復發(fā)嗎？

　　專(zhuān)家表示，90%以上的甲狀腺癌其實(shí)是那種愈后比較好的分化型甲狀腺癌，死亡的風(fēng)險在十年里不足2%。然而恰恰是因為愈后比較好，很多患者在手術(shù)之后會(huì )對病情的后續診療放松警惕，復發(fā)幾率就很高。有研究顯示，甲狀腺癌如果只做手術(shù)不做后續的治療它的復發(fā)幾率可以高達33%。

　　易忽略的癥狀

　　腫塊

　　位置以喉結為中心的兩旁。大家可以輕輕的觸摸這部分，不要用力的捏，觸碰的時(shí)候可以蕩一下看是不是平整的，吞咽移動(dòng)時(shí)看有沒(méi)有凸出來(lái)的包塊。

　　吞咽困難

　　當結節變大時(shí)會(huì )對周?chē)囊恍┢鞴佼a(chǎn)生壓迫，如果壓迫了食管，就會(huì )有吞咽困難的癥狀。

　　呼吸困難

　　如果壓迫了氣管，就會(huì )出現憋氣、呼吸困難等癥狀。

　　聲音嘶啞

　　出現不明原因的聲音嘶啞有可能是因為長(cháng)大的結節壓迫了喉返神經(jīng)。

　　疼痛

　　疼痛的情況一般比較少見(jiàn)。

　　面部浮腫

　　個(gè)別病人由于腫塊壓迫靜脈還會(huì )造成頸部及面部血液回流困難，可出現面部及頸部浮腫。

　　專(zhuān)家介紹，如果已經(jīng)可以觸摸到形狀不規則、表面不光滑、質(zhì)地硬、不活動(dòng)的頸部包塊，應該高度重視、盡快就醫。

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