甲亢臨床治療關(guān)鍵點(diǎn)，你注意了嗎

　　甲狀腺疾病發(fā)病率較高，尤其是甲狀腺功能亢進(jìn)，相對常見(jiàn)?，F對臨床治療注意事項進(jìn)行總結。

　　亞臨床甲亢治療原則

　　1.TSH小于0.1uIU/ml，特別是合并心房顫動(dòng)、骨質(zhì)疏松者，予小劑量抗甲狀腺藥物（常規劑量的1/3-1/2）治療，糾正至正常后，維持時(shí)間與臨床甲亢相同；

　　2.若有明顯的甲狀腺腫和眼病，可針對情況依病的輕重相應處理；

　　3.若無(wú)甲亢特殊臨床表現，定期復查甲功即可。

　　亞臨床甲減治療原則

　　1.一般不需治療；

　　2.L-T4替代對腫大有效，但停藥后復發(fā)；

　　3.每年5%發(fā)生臨床甲減，未發(fā)生甲減前L-T4替代不能預防其發(fā)生；

　　4.TSH大于10uIU/ml，特別合并高脂血癥、心臟病如心包積液時(shí)，予L-T4替代至TSH正常，維持；

　　5.TSH升高合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者應每3－6月復查甲功一次，亦可預防性服用L-T4；

　　6.單純TSH升高則不必替代；

　　7.妊娠時(shí)一定要治療！妊娠時(shí)TSH水平維持于0.5－2mU/L，而非正常范圍。

　　碘用于甲亢治療的要點(diǎn)

　　適應證

　　1.Graves甲亢患者；

　　2.對抗甲狀腺藥物過(guò)敏、或抗甲狀腺藥物療效差、或用抗甲狀腺藥物治療后多次復發(fā)、或手術(shù)后復發(fā)的青少年Graves甲亢患者；

　　3.Graves甲亢伴白細胞或血小板減少的患者；

　　4.Graves甲亢伴房顫的患者；

　　5.Graves甲亢合并橋本氏病攝131I率增高的患者

　　禁忌證

　　1.妊娠和哺乳患者。

　　2.急性心肌梗塞患者。

　　3.嚴重腎功能障礙的患者。

　　注意事項

　　1.按甲狀腺攝131I率測定要求，禁用影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物；

　　2.進(jìn)行常規體檢，測定甲狀腺攝131I率，查血清甲狀腺激素、TSH、TgA、MCA、TRAb，查血和尿常規，必要時(shí)行肝功及ECG檢查；

　　3.通過(guò)甲狀腺顯像結合捫診估計甲狀腺重量，必要時(shí)可進(jìn)行B超檢查；

　　4.病情較重的患者，131I治療前應采用綜合措施進(jìn)行準備性治療；

　　5.向病員講清131I治療的注意事項、療效、可能出現的近期反應及遠期并發(fā)癥，病員應簽署知情同意書(shū)。

　　甲狀腺吸131I功能試驗

　　甲狀腺吸131I功能試驗是了解甲狀腺碘代謝的常用方法。甲狀腺具有攝取和濃聚碘的能力，碘參與甲狀腺激素合成、分泌的全過(guò)程。在空腹條件下，口服放射性131I后，經(jīng)胃腸吸收并隨血流進(jìn)入甲狀腺，并迅速被甲狀腺濾泡上皮細胞攝取，其攝取的量與速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)。因此，利用甲狀腺功能測定儀獲得不同時(shí)間的甲狀腺攝碘率，以此來(lái)評價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài)。

　　適應證

　　1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I治療前治療劑量的計算。

　　2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減低癥輔助診斷。

　　3.亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的輔助診斷。

　　4.了解甲狀腺的碘代謝或碘負荷情況，鑒別診斷高碘和缺碘性甲狀腺腫。

　　5.用于甲狀腺激素抑制試驗和甲狀腺興奮試驗。

　　禁忌證

　　妊娠期婦女、哺乳期婦女。

　　碘131治療

　　目前吸碘率的年齡已經(jīng)放寬，＞18歲是同位素治療的適應癥，12-18歲認為是同位素治療的相對適應癥。服用抗甲亢藥物可能影響同位素治療療效：

　　1.可能抗甲亢藥物損害甲狀腺供血。

　　2.可能抗甲亢藥物影響同位素與甲狀腺的結合。

　　3.具體機制還不明確，有待進(jìn)一步研究。

　　甲亢預后評價(jià)

　　1.年齡：年齡越小，復發(fā)可能性越大；

　　2.甲狀腺大?。孩蚨纫陨蠌桶l(fā)率明顯增高；

　　3.FT3/FT4比值＞1/3復發(fā)的可能性增大；

　　4.有家族史的病人，復發(fā)的可能性增大；

　　5.TSH受體抗體滴度高易復發(fā)（但目前檢測標準不統一）

　　對于大于18歲，具有以上特點(diǎn)的人群，建議首選同位素治療，對于以上人群藥物治療復發(fā)后再行同位素治療可能會(huì )影響同位素治療療效.

　　需要說(shuō)明的一點(diǎn)：同位素治療對生殖細胞的影響，目前資料表明同位素治療不會(huì )對生殖細胞造成持久危害，同位素治療3月--1年后對妊娠不受影響，同位素治療后造成的并發(fā)癥甲減，行激素替代治療也對生育無(wú)明顯影響。

　　妊娠期甲減危害大，不容忽視

　　一什么是甲減？

　　甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減），是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。

　　簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是甲狀腺分泌的甲狀腺激素能參與調節代謝，并影響身體中的幾乎每個(gè)器官，而這些激素比較神奇，影響腦發(fā)育、呼吸、心臟和神經(jīng)系統功能，也能有助于調控體溫、月經(jīng)周期和膽固醇水平甚至關(guān)系到體重的增減；在懷孕期間對嬰兒的發(fā)育和維持母親的健康中也起關(guān)鍵作用。

　　有時(shí)，身體受外界或者自身因素影響產(chǎn)生太多或太少，而甲狀腺激素分泌太少被稱(chēng)為甲狀腺功能減退，可以導致許多身體的功能減慢。

　　二妊娠期甲狀腺功能有哪些變化？

　　一般對人體組織起作用的是游離甲狀腺素（FT4）。妊娠期的準媽媽們，由于雌激素的刺激，甲狀腺素結合球蛋白（TBG）合成增加，游離甲狀腺素相對減少。TBG水平從妊娠第5周逐漸升高，并于妊娠第20周左右達到高峰，此后一直持續到分娩。

　　懷孕期間TBG較基礎狀態(tài)增加約2-3倍，為了在此期間維持足夠的游離甲狀腺激素濃度，甲狀腺中的甲狀腺素（T4）的產(chǎn)生必須增加，最終導致總甲狀腺素（TT4）濃度升高。

　　懷孕期間媽媽需要更多的甲狀腺激素，與正常女性不同，而甲狀腺功能減退癥患者不能增加甲狀腺的分泌；大約75％至85％的甲狀腺功能減退癥的準媽媽們在懷孕期間需要更高劑量的甲狀腺素（T4）以維持正常的促甲狀腺激素（TSH）分泌。

　　另一方面，妊娠初期胎盤(pán)分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG）增加。因其結構與TSH相似，故hCG具有刺激甲狀腺的作用，甲狀腺激素的增加則抑制促甲狀激素（TSH）分泌，使血清TSH水平降低20％-30％。

　　三甲減有哪些危害？

　　在懷孕的最初幾個(gè)月，胎兒主要依賴(lài)母親的甲狀腺激素供給。甲狀腺激素在大腦發(fā)育中起著(zhù)至關(guān)重要的作用。由于甲狀腺功能減退導致媽媽的甲狀腺激素分泌的缺失可能對胎兒產(chǎn)生不可逆的影響。

　　早期研究發(fā)現，懷孕期間患有甲狀腺功能減退的母親所生的孩子的智商降低和精神和運動(dòng)神經(jīng)發(fā)育受損。但是如果治療得當的話(huà)，患有甲減的媽媽也可以擁有健康的寶寶。

　　除了對胎兒發(fā)育有影響之外，對媽媽本身也是一種巨大的風(fēng)險。懷孕導致對身體中甲狀腺激素和碘的需求增加。低甲狀腺激素水平可能導致嚴重的健康問(wèn)題。輕者體重增加，身體局部疼痛，思考，移動(dòng)和說(shuō)話(huà)變的緩慢，有氣無(wú)力。重者先兆子癇、貧血、流產(chǎn)風(fēng)險增高。

　　四甲減的誘因有哪些？

　　◆自身免疫性疾?。好庖呦到y的問(wèn)題可能會(huì )使免疫細胞攻擊甲狀腺。橋本氏病是引起甲狀腺功能減退的最常見(jiàn)的自身免疫性疾病。妊娠期甲狀腺功能減退通常由橋本氏病引起，每1，000例妊娠中發(fā)生3-5例。[美國國立衛生研究院NIH提供]

　　◆藥物因素：某些藥物可引起甲狀腺功能減退或者影響甲狀腺激素與血漿蛋白結合率，從而降低甲狀腺激素水平。譬如碳酸鋰，硫脲類(lèi)，咪唑類(lèi)藥物。

　　◆甲狀腺問(wèn)題：過(guò)去甲狀腺功能減退或其他甲狀腺問(wèn)題的歷史可能會(huì )增加懷孕期間甲狀腺功能減退的風(fēng)險。擴大或腫脹的甲狀腺，由感染引起的腫塊或甲狀腺癌也可能影響甲狀腺正常工作。

　　◆家族史：如果家庭成員患有甲狀腺功能減退或自身免疫性疾病，風(fēng)險相比于其他人更大。

　　◆低碘水平：碘是一種重要的礦物質(zhì)，被甲狀腺用于正常工作，并產(chǎn)生甲狀腺激素。懷孕期間低碘水平會(huì )增加媽媽和孩子甲狀腺功能減退的風(fēng)險。然而碘過(guò)量也可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。

　　◆其他原因：高纖維飲食是可以干擾甲狀腺素吸收的另一個(gè)因素。[1]

　　五孕期甲減可能哪些明顯的癥狀

　　◆極度疲勞

　　◆對冷極度敏感

　　◆便秘

　　◆皮膚和毛發(fā)變化，包括干性皮膚和眉毛的損失，稀薄的頭發(fā)和脆指甲

　　◆抑郁或者易怒，難以注意力集中

　　◆臉部腫脹

　　◆肌肉痙攣疼痛或者無(wú)力

　　六什么時(shí)候需要就診？

　　◆病人出現寒戰，咳嗽，或感覺(jué)虛弱和疼痛。

　　◆病人出現肌肉和關(guān)節疼痛，發(fā)紅和腫脹。

　　◆病人出現皮膚瘙癢，腫脹或有皮疹。

　　什么時(shí)候需要立即就診？

　　◆病人出現昏迷或有癲癇發(fā)作。

　　◆病人出現胎兒不安，總是踢，或者是非常靜止。

　　◆病人出現突然胸痛或呼吸困難，或腿部、腳踝、腳腫脹。

　　◆病人出現腹瀉，震顫或入睡困難。

　　◆病人出現羊水破裂，或者陰道出血。

　　七孕期甲減治療用藥安全性

　　臨床上常用左甲狀腺素鈉進(jìn)行替代治療。

　　甲狀腺激素是人體分泌的一種生理激素，甲減患者服用左甲狀腺素鈉片劑只是為了補充身體原本缺乏的那一部分，來(lái)確保胎兒正常腦發(fā)育所需。

　　因此，只要替代劑量合適，左甲狀腺素鈉對孕婦和胎兒均非常安全，不會(huì )有致畸風(fēng)險和其他嚴重副作用。根據美國食品及藥品監督管理局（FDA）評級為A級藥物，算是藥物安全評價(jià)體系中的最高級別，與維生素類(lèi)補充劑相同。

　　此外，甲狀腺激素通過(guò)乳汁分泌的量極少，對寶寶很少有影響[Uptodate：VanWassenaer2002]，因此產(chǎn)后哺乳期對嬰幼兒同樣也是安全的。

　　左甲狀腺素鈉需要空腹服用，建議最好是在餐前30-60分鐘左右。另外因為左甲狀腺素鈉如果與鐵、鈣同服會(huì )影響吸收，那么孕期服用含有鐵、鈣的藥品或者膳食補充劑的患者就需要注意啦，最好隔開(kāi)。

　　八孕期甲減患者飲食建議

　　妊娠期碘要求比非妊娠女性高，因為需要維持母體甲狀腺功能。懷孕期間嚴重母體碘缺乏導致母體甲狀腺素產(chǎn)生減少，母體甲狀腺素胎盤(pán)轉移不足使胎兒神經(jīng)發(fā)育受損。

　　世界衛生組織（WHO）在懷孕和哺乳期間每天推薦250微克的碘。美國醫學(xué)會(huì )（IOM）所建議每日碘攝入量在懷孕期間為220微克，在哺乳期為290微克。歐洲和美國專(zhuān)家委員會(huì )確定的碘的可耐受上攝入量對于成年人和>19歲的孕婦每天為600至1100毫克。[2]

　　提示：然而，明顯過(guò)量的碘攝入也可能是有害的，因為它可以導致胎兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大，患有自身免疫性甲狀腺疾病的人可能對碘的有害副作用敏感。

　　服用碘滴或吃含有大量碘的食物，如海藻，或海帶，可能導致或加重甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。孕期補碘需要在醫生指導下，并參考尿碘測定結果來(lái)確定。

　　具體飲食方面的建議，可參考NIH給出的膳食推薦：

　　椰子油：椰子油含有中鏈脂肪酸，能促進(jìn)甲狀腺功能。

　　蘋(píng)果醋：蘋(píng)果醋能調節激素和促進(jìn)能量代謝。

　　魚(yú)油：魚(yú)油被認為可以增加甲狀腺素攝取和保持甲狀腺功能的正常運轉。

　　生姜：生姜含有鋅，鎂和鉀，其抗炎特性能促進(jìn)甲狀腺功能。

　　維他命B族：B族維他命對健康的甲狀腺功能也至關(guān)重要，攝取足量的B1，B2，B3，B6，B7和B12大有裨益。

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