甲狀腺癌患者比例增高了

　　近40年來(lái)，世界范圍內，總的趨勢來(lái)看，癌癥的發(fā)生率是在上升的。面對這個(gè)發(fā)生率的上升，業(yè)界一直有一種疑問(wèn)：到底是真的發(fā)病的人的比例變高了呢？還是只是癌癥的篩查和檢測技術(shù)進(jìn)步了，把原來(lái)漏查的患者給查出來(lái)了，造成了紙面上數據的上升？

　　有一些人認為，癌癥嘛，和老齡化有關(guān)，年齡越大，癌癥的發(fā)生風(fēng)險會(huì )越高，所以就升高咯。

　　巧了，JAMA上最近有一篇文章，正好研究了一個(gè)非高齡發(fā)生的癌癥——甲狀腺乳頭狀癌（PTC）！這個(gè)癌癥雖然啥年齡都能長(cháng)，但是它也有偏好的，它喜歡小朋友和40歲以下的年輕女性。這么多年來(lái)，它的發(fā)生率也變高了，這可沒(méi)法用老齡化來(lái)解釋。

　　這篇文獻通過(guò)對過(guò)去40年的數據分析，最終得出結論——發(fā)生癌癥的患者的比例真的變高了！咱們一塊兒來(lái)看看這篇研究。

　　先來(lái)看看他們要干啥

　　這個(gè)研究其實(shí)就是為了懟“癌癥發(fā)生率增高是由于篩查技術(shù)的上升和普及以及過(guò)度診斷造成的”這一觀(guān)點(diǎn)。

　　那么要如何證明不是技術(shù)先進(jìn)了而是發(fā)病的人比例就是變高了呢？他們的邏輯是這樣的——

　　你技術(shù)先進(jìn)了那么應該是早期發(fā)現增多，進(jìn)展期的變少，死亡率也下降對不對？

　　那么如果我能證明即使你技術(shù)先進(jìn)了，中晚期的發(fā)病率也沒(méi)降低呢？尤其是那些腫瘤個(gè)頭大的，它應該不很受到檢測技術(shù)的影響吧（因為檢測技術(shù)的進(jìn)展主要影響到較小的不易被發(fā)現的結節），如果它也升高了呢？

　　直接來(lái)看數據吧

　　研究者選擇的是國立研究所SEER癌癥發(fā)病檔案當中，1974年到2013年這40年的甲狀腺癌疾病統計數據。這些數據來(lái)自全美9個(gè)高質(zhì)量的基于人群的檔案庫，囊括了大約10%的美國人口，可以說(shuō)是比較客觀(guān)權威有代表性了。

　　在SEER的檔案庫中，一共有79,409例甲狀腺癌病例，其中77,276合標納入研究。

　　其中，75%的病例為女性患者，初次被診斷出甲狀腺癌的平均年齡為48歲，其中84%是PTC，11%是濾泡狀甲狀腺癌。

　　其中2371例因甲狀腺癌于1974-2013期間死亡。死亡患者中，57%為女性，死亡患者的特征為，被診斷時(shí)年齡較大，腫瘤為非PTC分類(lèi)，腫瘤分期為進(jìn)展期，腫瘤較大。死亡和診斷的中位時(shí)間時(shí)25個(gè)月，也就是說(shuō)這些死亡病例，從被診斷到死亡，時(shí)間大約是兩年多一點(diǎn)。

　　腫瘤的分類(lèi)

　　大家知道，近兩年，甲狀腺癌家族剛剛踢出去一個(gè)家族成員，所以采取哪一版的分類(lèi)標準也有必要一提：他們的依據是國際腫瘤學(xué)疾病分類(lèi)第三版（International Classification of Diseases for Oncology,Third Edition），按組織學(xué)分類(lèi)，分為PTC（甲狀腺乳頭狀癌），濾泡狀甲狀腺癌，甲狀腺髓樣癌，甲狀腺未分化癌以及其他。

　　腫瘤的分期

　　分期采取的是SEER Historic Stage A。分為：局限性（病灶局限在甲狀腺），區域性（腫瘤侵襲超過(guò)甲狀腺的范圍，擴散到超過(guò)1個(gè)淋巴或血供系統），遠處轉移（轉移到頸部以外的區域）以及未知型。

　　A是甲狀腺癌按照不同分型，在這40年間的發(fā)病率變化。藏青色圓點(diǎn)是總發(fā)病率，藍色方塊是PTC，橙色三角是濾泡狀甲狀腺癌?？梢钥闯?，PTC的發(fā)病是最多的，上升也是最明顯的。濾泡狀甲狀腺癌則是在2000年出現了一個(gè)明顯的上升，之后又出現了下降。

　　B為PTC的數據。

　　中間一張圖是按分期制作的數據，橙色圓點(diǎn)為局限性PTC，藍色方塊為區域性PTC，藏青色三角為遠處轉移的PTC，白色方塊為未知類(lèi)型。不難看出，不管是局限性還是區域性還是遠處轉移的PTC，總體都是上升趨勢。換言之，早期發(fā)現的癌癥發(fā)病率上升了，但是中晚期的也升了。

　　最右邊的圖是按PTC腫瘤大小制作的數據。圖標從上到下，腫瘤尺寸逐漸增大，這張圖就更明顯了。除了未知型下降，其他的不管是小于等于1厘米的小腫瘤還是大于4厘米的大個(gè)頭，通通都在上升啊。

　　看完發(fā)病率來(lái)看看死亡率。

　　圖A是甲狀腺癌總死亡率和各種分型的死亡率。深青色圓點(diǎn)是總的，藍色方塊是PTC?？偹劳雎屎蚉TC死亡率是呈現上升趨勢的。

　　中間的圖是PTC按分期的死亡率，不管是局限性還是區域性還是遠處轉移，死亡率都在上升。

　　最右邊的圖是按PTC腫瘤大小做出的死亡率趨勢圖，依然是從小到大都在升，和發(fā)病率一樣。

　　總的來(lái)說(shuō)，這個(gè)結論可以證明研究人員的想法——進(jìn)展期癌癥的發(fā)生率升高和死亡率的升高，證明了癌癥發(fā)病率的上升并不完全是因為檢測技術(shù)的上升使得紙面數據改變了，而是真的發(fā)生率升高了。

　　為什么會(huì )這樣？

　　肯定會(huì )有很多人非常不理解，美國跟中國也不一樣啊，近些年沒(méi)有那么嚴重的環(huán)境污染，再加上這個(gè)癌癥還不是老年癌癥，怎么不光發(fā)生率上升，死亡率還上升了呢？

　　對于原因，這篇文章沒(méi)有進(jìn)行研究，但是給了一些推測——

　　1、暴露在輻射等環(huán)境因素中

　　研究者舉例說(shuō)，PTC的發(fā)生一個(gè)最重要的影響因素是幼年時(shí)期暴露在電離輻射之下。而這種電離輻射暴露在美國近幾十年是增多的，主要的暴露來(lái)源是——醫療檢查。好吧，為了篩查出疾病反而導致了疾病……有點(diǎn)諷刺啊。不過(guò)研究者們也承認，這個(gè)問(wèn)題需要更多的研究，已有的研究還有矛盾之處，所以這只是一個(gè)猜測，不一定對。

　　2、肥胖和吸煙

　　肥胖是美國的公共衛生體系的一個(gè)痛點(diǎn)（1960-2012年肥胖率翻了三倍），現在也是中國的了（2015年公布數據我國擁有將近1億肥胖人口，絕對值超過(guò)美國）。而吸煙率其實(shí)在美國有所下降，但是在我國卻一直失控……

　　肥胖和吸煙可以通過(guò)胰島素抵抗、甲狀腺激素以及雌激素相關(guān)通路影響甲狀腺癌的發(fā)生。據統計，每年有40%的新發(fā)甲狀腺癌與這些因素有關(guān)。

　　3、影響內分泌的化學(xué)物質(zhì)

　　比如殺蟲(chóng)劑、BPA（原理類(lèi)似塑化劑）。但是研究者表示由于要大規模的采集這些常用化工產(chǎn)品的影響比較困難，現在缺乏有效的研究證據證明這一點(diǎn)。

　　由于這是一個(gè)偏向于發(fā)生在年輕群體身上的癌癥，所以關(guān)于發(fā)病率的解釋當中沒(méi)有老齡化什么事兒。

　　關(guān)于死亡率的上升，研究人員并沒(méi)有給出推測，只是認為也許臨床上對于治療的選擇應該進(jìn)行調整，比如對于有潛在高風(fēng)險的腫瘤，直接予以甲狀腺的全切等。

　　關(guān)于甲狀腺疾病，大家最常問(wèn)的 6 個(gè)問(wèn)題

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　　甲減會(huì )引起心臟病嗎？

　　@北極星：

　　甲減會(huì )引起心臟病嗎？

　　醫生解答：

　　甲減如果長(cháng)期不治療，就有可能引起心臟病。

　　甲減常常伴有「黏液性水腫」，不僅會(huì )有小腿、腳踝、眼瞼、顏面部的水腫，也會(huì )有心肌細胞的水腫，心包（可以理解為心臟的外衣）里面也會(huì )形成積液。結果就是心臟增大、心肌缺氧、收縮和舒張能力受限，最終出現心力衰竭。

　　甲減常常伴有血脂升高，高血脂會(huì )造成動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心?。ㄈ缧慕g痛、心肌缺血、心肌梗死等）。如果甲減病人同時(shí)有高血壓、糖尿病、吸煙等問(wèn)題，更容易出現冠心病。

　　不過(guò)，如果能堅持服藥，把甲狀腺功能控制在正常范圍，就不會(huì )因為甲減的問(wèn)題引起心臟病了。

　　甲亢甲減，水腫不消咋辦？

　　我患甲減五六年了，身體一直有水腫，怎么辦？

　　醫生解答：

　　甲亢、甲減，都可能引起水腫，但甲功恢復正常后，水腫一般會(huì )消失。

　　其實(shí)，水腫并不是甲狀腺患者獨有的，下面這些疾病也會(huì )伴有水腫：

　　1. 心臟病

　　水腫一般出現在下肢，晚上最明顯，早晨起床時(shí)好轉。

　　2. 腎病

　　水腫一般出現在眼瞼和顏面部，早晨起床時(shí)最明顯。腎病還會(huì )有尿量減少、泡沫尿、血尿等癥狀。

　　3. 肝病

　　主要是肝硬化患者。水腫首先出現在腳踝，然后逐漸向上蔓延，但顏面部很少出現水腫。肝病還會(huì )有黃疸、腹水等表現。

　　4. 經(jīng)前綜合征

　　月經(jīng)前 7～14 天出現眼瞼、腳踝、手部輕度水腫，可伴有乳房脹痛、小腹墜脹，月經(jīng)后水腫自行消退。

　　5. 特發(fā)性水腫

　　幾乎只發(fā)生于女性，水腫原因不明，可能與內分泌失調有關(guān)。水腫主要出現在下肢，天氣炎熱時(shí)或月經(jīng)前比較明顯。

　　6. 下肢血管異常

　　如靜脈血栓、靜脈曲張等，也會(huì )引起下肢水腫。

　　可見(jiàn)，甲亢或甲減患者如果甲功正常了仍然有水腫，要查一查其他引起水腫的疾病。

　　橋本甲減影響壽命嗎？

　　橋本甲狀腺炎、結節、甲減影響壽命嗎？

　　醫生解答：

　　橋本甲狀腺炎、甲減患者，只要把甲功控制在正常范圍，就不會(huì )影響壽命。

　　甲狀腺結節患者，如果結節是良性的就不會(huì )影響壽命；如果結節是惡性的，要根據癌癥類(lèi)型、腫瘤分期等判斷預后，建議直接咨詢(xún)主刀醫生。

　　TSH 抑制治療影響心臟嗎？

　　我是甲癌術(shù)后，需要長(cháng)期服用甲狀腺素進(jìn)行 TSH 抑制治療，對心臟是不是影響很大？需要服用保護心臟的藥嗎？

　　醫生解答：

　　TSH 抑制治療是指服用較大劑量的甲狀腺素，把 TSH 抑制在很低的水平，以防止甲癌復發(fā)和轉移。

　　TSH 抑制治療確實(shí)有可能影響心臟。所以，治療前醫生會(huì )先評估患者的心臟功能，然后再決定把 TSH 壓低到什么水平，盡力在保護患者心臟和防止癌癥復發(fā)之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。

　　下面這些甲癌患者，需要服用 β 受體阻滯劑（如普萘洛爾片）來(lái)保護心臟：

　　TSH 需要壓低到 0.5 mU/L 以下，且患者年齡 ≥ 65 歲。

　　TSH 需要壓低到 0.5 mU/L 以下，患者年齡 ＜ 65 歲，但有心臟病、心血管病危險因素（如高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等）、甲亢癥狀。

　　在 TSH 抑制治療期間，也需要定期檢查有沒(méi)有心臟損害。

　　甲減藥可以和高血壓藥同服嗎？

　　治療甲減的左甲狀腺素鈉片和降壓藥都要早晨服用，兩種藥可以同服嗎？

　　醫生解答：

　　降壓藥種類(lèi)繁多，不能一概而論。

　　保險起見(jiàn)，建議早餐前半小時(shí)空腹服用左甲狀腺素鈉，早餐后半小時(shí)再服用降壓藥。

　　如果血壓很高，必須早餐前空腹服用降壓藥，可以考慮把左甲狀腺素鈉片調整到晚餐后 4 小時(shí)服用。

　　橋本甲減怎么備孕呢？

　　醫生解答：

　　橋本甲減是指由橋本甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減退癥。甲狀腺功能檢查的特點(diǎn)是：

　　抗過(guò)氧化物酶抗體 TPOAb 或抗甲狀腺球蛋白抗體 TgAb 明顯高于正常范圍；

　　促甲狀腺素 TSH 高于正常范圍；

　　甲狀腺激素 T3、T4 正?；虻陀谡７秶?。

　　患有橋本甲減的女性，需要先服用左甲狀腺素把 TSH 降到 2.5 mU/L 以下，再懷孕。

　　另外，應該食用加碘鹽，不要刻意多吃海帶、紫菜，正常飲食即可。

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