甲狀腺結節是常見(jiàn)的臨床疾病，流行病學(xué)調查表明，在世界碘充足地區，5%女性可觸及甲狀腺結節，男性約1%。高分辨超聲對甲狀腺結節的探測率約19%～68%，以女性和老年患者為主。應對甲狀腺結節患者行進(jìn)一步檢查，結合年齡、性別、放射暴露史、家族史和其他因素等排除甲狀腺癌。

甲狀腺癌發(fā)病率約7%～15%，其中分化型甲狀腺癌（DTC），包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡癌，占90%以上。隨著(zhù)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和病理學(xué)的進(jìn)步，甲狀腺癌的早期診斷率顯著(zhù)提高。

甲狀腺結節

臨床檢查未觸及但超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現的結節稱(chēng)「偶發(fā)結節」或「偶發(fā)瘤」。研究表明相同直徑的可觸性結節和不可觸及結節癌變風(fēng)險相同。通常結節直徑＞1cm時(shí)應進(jìn)一步評估是否癌變；少數情況結節＜1cm但出現臨床癥狀如淋巴結腫大時(shí)，需進(jìn)一步評估；極少數情況結節＜1cm且超聲無(wú)異常、缺乏臨床癥狀時(shí)，仍可能提示將來(lái)癌變。目前一致認為大多數甲狀腺結節屬于低危，治療效果及預后良好。

甲狀腺偶發(fā)結節患者的初始評估：

應包括血清促甲狀腺激素（TSH）的測定，如果TSH低于正常，應行123I放射性核素掃描，尚不推薦常規測定血清甲狀腺球蛋白（Tg）及血清降鈣素。

或確診甲狀腺結節的患者，應行甲狀腺超聲，同時(shí)觀(guān)察頸部淋巴結；超聲確診甲狀腺結節的患者，若病灶對18FDG-PET聚集異常增高，則提示甲狀腺癌風(fēng)險高，此時(shí)建議對結節直徑≥1cm的患者行FNA；若18FDG-PET彌漫性聚集，結合超聲和臨床確診為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時(shí)，無(wú)需行進(jìn)一步影像學(xué)檢查或FNA。有其他臨床指征時(shí)，強烈建議行FNA。

甲狀腺結節診斷性FNA的適應證：

A：結節最大徑≥1cm，超聲高度懷疑癌變；B：結節最大徑≥1cm，超聲中度懷疑癌變；C：結節最大徑≥1.5cm，超聲低度懷疑癌變。相對適應證：結節最大徑≥2cm，超聲低度懷疑癌變時(shí)可行FNA或繼續觀(guān)察。

甲狀腺結節診斷性FNA不應用于：E：不滿(mǎn)足上述標準的結節；F：?jiǎn)渭兡倚越Y節。此外，甲狀腺結節FNA應采用甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統的診斷標準。

甲狀腺結節的超聲表現、預估癌變風(fēng)險及FNA建議

下列情況下，無(wú)需立即手術(shù)，僅行密切隨訪(fǎng)即可：

（A）低?；颊撸ㄈ缥闯霈F轉移或局部浸潤且細胞學(xué)檢查未提示侵襲性的乳頭狀微小癌）（B）合并癥嚴重，手術(shù)風(fēng)險高；（C）伴嚴重心肺疾病或其他惡性腫瘤的高齡患者；（D）同時(shí)患有的其他疾病的治療需優(yōu)先于甲狀腺手術(shù)的患者。

下列情況下首選甲狀腺全切除術(shù)：

（A）細胞學(xué)檢查懷疑結節癌變、基因突變檢測陽(yáng)性、超聲懷疑癌變、結節直徑＞4cm、有甲狀腺癌家族史或放射暴露史、甲狀腺腺葉切除術(shù)后結節性質(zhì)不明時(shí)；（B）雙側甲狀腺結節性質(zhì)不明，患者同時(shí)存在顯著(zhù)的合并癥，或更愿意行雙側甲狀腺切除術(shù)以避免將來(lái)再次切除對側葉時(shí)，可行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。甲狀腺腺葉切除術(shù)后，病理組織學(xué)檢查證明惡性時(shí)，推薦甲狀腺全切除術(shù)。

多結節甲狀腺（2個(gè)或2個(gè)以上結節）的癌變評估：

多個(gè)直徑≥1cm的甲狀腺結節癌變評估方法與單個(gè)直徑≥1cm的結節相似，由于每個(gè)結節都有癌變的獨立風(fēng)險，此時(shí)需行多結節FNA；多個(gè)結節直徑≥1cm時(shí)，根據結節的超聲特點(diǎn)和直徑臨界值決定是否行FNA；如果所有結節經(jīng)超聲判斷后均為低度或極低度可疑，結節融合但未侵及正常實(shí)質(zhì)，癌變率低時(shí)，可對最大直徑結節（≥2cm）行FNA或者連續監測隨訪(fǎng)。

甲狀腺多結節患者血清TSH濃度低或低于正常時(shí)，可能提示某些結節為功能自主性。此類(lèi)患者可考慮行123I放射性核素掃描，與超聲圖像比較以判斷每個(gè)≥1cm的結節是否具有功能；對于等功能或無(wú)功能的結節，考慮行FNA；超聲高度懷疑癌變的結節也應行FNA。

甲狀腺結節患者長(cháng)期隨訪(fǎng)的最佳方法：

超聲高度可疑結節，應在12個(gè)月內復查超聲或行超聲引導下FNA；超聲低到中度可疑結節，應在12-24個(gè)月內重復超聲檢查。如出現超聲形態(tài)變化（至少有兩個(gè)結節增大20%且最少增大2mm或者體積變化超過(guò)50%），或出現新的可疑超聲特點(diǎn)，應重復FNA或繼續超聲隨訪(fǎng)，觀(guān)察形態(tài)變化；超聲極低可疑結節（包括海綿狀結節），超聲隨訪(fǎng)的間隔時(shí)間應大于兩年。如果重復超聲引導下細針穿刺，兩次結果均為良性，無(wú)需再對該結節惡性風(fēng)險進(jìn)行超聲監測。

對于不符合FNA標準的結節，影像學(xué)方法首選超聲。超聲高度可疑癌變結節，6～12個(gè)月時(shí)重復超聲檢查；低到中度可疑結節，12-24個(gè)月時(shí)重復超聲檢查；結節＞1cm，極低度可疑（包括海綿狀結節）和單純囊性結節，建議間隔兩年以；結節≤1cm，低度可疑（包括海綿狀結節）和單純囊性結節，無(wú)需常規超聲隨訪(fǎng)。

良性甲狀腺結節的藥物或手術(shù)治療：

對于碘充足的良性甲狀腺結節患者，不推薦常規用TSH抑制治療；對實(shí)性的良性結節患者，應保證充足的碘攝入。如果飲食中碘攝入不足，推薦日攝入量為150μg碘；對于持續生長(cháng)的良性結節，經(jīng)重復FNA確定良性后，若結節直徑＞4cm，引起壓迫性癥狀或其他臨床癥狀時(shí)考慮手術(shù)；對于FNA檢查后持續生長(cháng)的良性結節，經(jīng)常規監測。大多無(wú)癥狀的結節生長(cháng)緩慢，無(wú)需干預。

妊娠期婦女甲狀腺結節的治療：

甲狀腺功能正?；驕p退的妊娠期婦女，應行FNA；妊娠期婦女血清TSH水平抑制狀態(tài)持續16周以上時(shí)，治療需推遲到妊娠結束或哺乳停止后。如果妊娠、哺乳結束后，血清TSH水平仍受抑，可行放射性核素掃描以評估結節功能。早期妊娠期，細胞學(xué)檢查懷疑PTC時(shí)，應采用超聲監測。如果在妊娠24-26周前腫瘤生長(cháng)迅速，或超聲檢查發(fā)現頸部淋巴結懷疑轉移，應在妊娠期考慮手術(shù)；如果妊娠中期病情穩定或在妊娠中期診斷，手術(shù)可推遲至分娩后。

分化型甲狀腺癌

分化型甲狀腺癌（DTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，占甲狀腺癌的大多數。在分化型癌癥中，PTC占85%，濾泡狀癌占12%，＜3%為低分化腫瘤。通常，PTC的預后與濾泡狀癌預后相似。

DTC起始治療的目標：

（1）移除原發(fā)腫瘤、甲狀腺膜外浸潤和臨床明顯的淋巴結轉移。手術(shù)完全切除是決定預后的關(guān)鍵因素，殘余的淋巴結轉移是疾病復發(fā)的最常見(jiàn)部位；（2）降低疾病復發(fā)和轉移風(fēng)險，RAI治療、TSH抑制和其他治療均對少數患者有輔助治療的作用；（3）術(shù)后輔助治療可采用RAI，對于行RAI殘余消融或用于輔助治療或轉移性治療時(shí)，首次手術(shù)完全切除極為關(guān)鍵；（4）明確分期和危險程度分層以預測預后，制定隨訪(fǎng)方案；（5）長(cháng)期隨訪(fǎng)，監測復發(fā)；（6）降低治療相關(guān)的并發(fā)癥。

術(shù)前影像學(xué)和實(shí)驗室檢查：

對于所有惡性或細胞學(xué)檢查、分子檢測懷疑癌變行甲狀腺切除術(shù)的患者，推薦術(shù)前行頸部淋巴結超聲檢查；對于超聲檢查淋巴結最小徑≥8-10mm的患者，應行超聲引導的FNA以確定是否癌變；對于可疑癌變的頸部淋巴結，可測定細針穿刺抽吸物洗脫液甲狀腺球蛋白（FNA-Tg）濃度。

活檢確診甲狀腺濾泡癌的手術(shù)方式：

對于甲狀腺癌結節直徑＞4cm或出現甲狀腺外浸潤（T4）或淋巴結轉移（N1）或遠處轉移（M1）的患者，首次手術(shù)應行甲狀腺近全或全切除術(shù)以切除全部原發(fā)腫瘤；直徑＞1cm且＜4cm，無(wú)甲狀腺外浸潤，無(wú)淋巴結轉移（cN0），首次手術(shù)可行甲狀腺近全切、全切除術(shù)或腺葉切除術(shù)；直徑＜1cm，無(wú)甲狀腺外浸潤、無(wú)淋巴結轉移的患者，首次手術(shù)應行甲狀腺腺葉切除術(shù)，除非有指征需切除對側葉。對于直徑小的局限性單發(fā)病灶，且先前無(wú)頭頸部放射史、甲狀腺癌家族史或頸部淋巴結轉移的患者，可僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

對于中央區淋巴結浸潤的患者，應行甲狀腺全切除術(shù)，并清除中央區（Ⅵ）淋巴結以徹底清除腫瘤；對于無(wú)中央區淋巴結浸潤（cN0）的進(jìn)展期乳頭狀甲狀腺癌（T3或T4）、頸側部淋巴結浸潤（cN1b）的乳頭狀甲狀腺癌患者，可考慮行預防性頸部中央區淋巴結清除（單側或雙側）；對于直徑?。═1或T2）、非浸潤性、無(wú)淋巴結轉移（cN0）的PTC及大多數濾泡狀癌，可行甲狀腺切除術(shù)，無(wú)需行預防性頸部中央區淋巴結清除。

對于行甲狀腺切除術(shù)的DTC患者，推薦采用2009年ATA危險分層，以預測疾病復發(fā)和/或遷延風(fēng)險。其他預后因素（如FTC的淋巴結浸潤程度、基因突變程度和/或血管浸潤程度）尚未納入2009年ATA危險分層，納入上述預后因素的改良風(fēng)險分層系統可應用于對DTC的危險分層，尚無(wú)相關(guān)研究對比上述兩種分層系統。

DTC患者術(shù)后RAI治療：

術(shù)后測定血清Tg（甲狀腺激素治療中或TSH刺激后）有助于評估疾病遷延或甲狀腺癌灶殘余，以預測復發(fā)。大多數患者術(shù)后3-4周Tg水平降至最低。尚不推薦RAI殘余消融用于A(yíng)TA低風(fēng)險的DTC患者甲狀腺切除術(shù)后、無(wú)其他不良特征的單/多病灶乳頭狀微小癌腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)后輔助治療。ATA中度風(fēng)險水平的DTC患者，應考慮甲狀腺全切除術(shù)后采用RAI輔助治療；ATA高風(fēng)險水平的DTC患者，常規推薦甲狀腺全切除術(shù)后行RAI輔助治療。

RAI劑量及治療后檢查：

ATA低風(fēng)險或有低風(fēng)險特征的中風(fēng)險甲狀腺癌（無(wú)其他已知殘余或不良特征的少量頸部中央區淋巴結轉移），在甲狀腺全切除術(shù)后考慮RAI殘余消融時(shí)，推薦使用30mCi低劑量；對于手術(shù)范圍小于全切或近全切的甲狀腺切除術(shù)，殘余較多或需輔助治療時(shí)，推薦用更高劑量；懷疑有微小殘余且無(wú)遠處轉移，計劃行RAI作為輔助治療時(shí)，常推薦最高劑量為150mCi。行RAI殘余消融前，患者應低碘飲食（LID）1-2周；治療后，推薦采用WBS（行或不行SPECT/CT）以確定療效。

DTC的晚期及長(cháng)期管理指南

腫瘤對治療反應良好的標準：行甲狀腺全切或近全切除術(shù)和RAI治療的患者，無(wú)瘤狀態(tài)包括：1.無(wú)癌癥的臨床癥狀、體征；2.無(wú)RAI影像學(xué)和/或頸部超聲的腫瘤相關(guān)證據；3.TSH移植治療期間血清Tg水平低（＜0.2ng/mL）或TSH刺激后＜1ng/mL。

血清Tg對DTC隨訪(fǎng)的作用：

需同時(shí)測定Tg和甲狀腺球蛋白抗體。在初次隨訪(fǎng)時(shí)，甲狀腺素治療的血清Tg水平應每6-12月測量一次。ATA高風(fēng)險的患者，Tg測定應更為頻繁；ATA低、中風(fēng)險的患者若對治療反應良好，Tg測量的時(shí)間間隔可延長(cháng)至至少12-24月。在甲狀腺激素治療的所有患者中，至少每12個(gè)月測定一次血清TSH。ATA高風(fēng)險（無(wú)論對治療應答好壞）患者及所有生化無(wú)應答、結構無(wú)應答或應答不確定的患者，應在隨訪(fǎng)數年內至少每6-12月測定一次Tg水平。

ATA低中風(fēng)險且接受RAI或輔助治療的患者，若頸部超聲陰性，應在甲狀腺素治療或TSH刺激試驗后6-18個(gè)月，使用敏感方法（＜0.2ng/mL）測定血清Tg；對于低中風(fēng)險且對治療應答良好的患者，尚不推薦重復使用TSH刺激試驗；輔助治療或甲狀腺激素治療出現Tg水平降低導致患者生化無(wú)應答或結構無(wú)應答時(shí)，采用TSH刺激試驗重新評估治療反應。

血清Tg測定在未行RAI治療患者中的應用：

DTC手術(shù)切除范圍小于甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)后未行RAI消融的患者，隨訪(fǎng)期間接受甲狀腺激素治療時(shí)應定期測定血清Tg，Tg水平逐漸升高時(shí)，懷疑復發(fā)。

甲狀腺激素治療中TSH抑制在DTC長(cháng)期隨訪(fǎng)中的作用：

結構應答不完全的患者，無(wú)絕對禁忌癥時(shí)，血清TSH應維持在低于0.1mU/L水平；生化應答不完全的患者，血清TSH應維持在0.1-0.5mU/L；高危但對治療反應良好（臨床及生化）或不確定的患者，應考慮維持甲狀腺激素治療，保持血清TSH水平在0.1-0.5mU/L5年以上，并連續監測，可逐步降低TSH抑制治療等級；復發(fā)風(fēng)險低，對治療反應良好（臨床及生化）或不確定的患者，血清TSH水平應維持在較低的參考范圍（0.5-2mU/L）；治療反應良好（臨床及生化）或不確定，未行殘余消融或輔助治療的患者，頸部超聲正常、血清Tg輕度受抑或無(wú)法測得，Tg或抗-Tg抗體未升高時(shí)，血清TSH可略高于較低參考范圍（0.5-2mU/L）。

活檢提示甲狀腺癌復發(fā)或遷延，影像學(xué)提示頸部中央區淋巴結最小徑≥8mm、頸側部淋巴結最小徑≥10mm時(shí)，應手術(shù)清除頸部中央區和/或側部，保留未受浸潤的組織。甲狀腺癌浸潤上消化道時(shí)，推薦行手術(shù)聯(lián)合RAI和/或EBRT治療方案。

RAI治療并發(fā)癥的管理：

患者出現鼻淚管流出道梗阻，常表現為流淚過(guò)多（淚溢），易感染，此時(shí)應考慮手術(shù)。育齡婦女接受RAI治療時(shí)，應在治療前確定無(wú)妊娠情況，并在RAI治療后6-12月內避免懷孕；放射性碘治療禁用于哺乳期婦女，可推遲至哺乳結束；RAI治療期間，接受總劑量≥400mCi的男性患者，應告知有潛在不育的風(fēng)險。

靶向治療在晚期甲狀腺癌中的應用：

立體定向放射和熱消融（RFA和冷凍消融）對遠處轉移患者的治療效果良好，副作用小，可代替手術(shù)；當患者出現遠處轉移癥狀或局部并發(fā)癥時(shí)，應優(yōu)先考慮立體定向放射和熱消融。

全身治療（激酶抑制劑、其他選擇性療法、傳統化療、雙磷酸鹽、地諾塞麥）對于轉移性DTC的作用：

激酶抑制劑治療可考慮用于對RAI治療反應不佳，出現轉移、進(jìn)展迅速、臨床癥狀明顯可能危及生命，使用其他治療方法無(wú)法控制癥狀的DTC患者?？煽紤]使用FDA批準的激酶抑制劑，但其對總體生存率和生存質(zhì)量的影響尚無(wú)報道。激酶抑制劑一線(xiàn)治療無(wú)效，未出現抑制性不良反應的患者，可考慮二線(xiàn)激酶抑制劑治療。理想情況下，此類(lèi)治療應在臨床試驗中進(jìn)行。治療時(shí)，應主動(dòng)監測患者的急性毒性反應，并及時(shí)干預。擬行激酶抑制劑治療的患者，應評估潛在風(fēng)險、治療的益處及包括支持治療在內的最佳治療替代方案。

此外，該指南中也指出了甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌的未來(lái)研究方向，以及能夠優(yōu)化診斷、預后及治療的分子標志物、危險分層的改良建議、測定Tg和抗Tg抗體的意義及分化型甲狀腺癌患者的生存護理等。