硬脊膜外膿腫

(一)發(fā)病原因
絕大多數為繼發(fā)性。其原發(fā)感染灶可為鄰近或遠隔部位之瘡、癤腫或蜂窩織炎等化膿灶，或為各臟器感染，如肺膿腫、卵巢膿腫、腹膜炎等。也可為全身敗血癥的并發(fā)癥。發(fā)病部位與解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結構形成。硬脊膜外腔內充滿(mǎn)富含脂肪的疏松結締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無(wú)腔隙存在。硬脊膜外組織主要在背側方和外側方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側、胸腰段最常見(jiàn)，極少發(fā)生在上胸段和頸段。
感染途徑主要有：
1.血源性感染 致病菌由附近或遠隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。
2.感染直接蔓延 從脊柱周?chē)撔愿腥驹钪苯訑U散而來(lái)，如脊柱化膿性骨髓炎、骶尾部瘺管感染等。
3.直接進(jìn)入 如與脊柱相連通的開(kāi)放性外傷，腰椎穿刺或硬脊膜外阻滯造成感染。
4.隱源性感染途徑不明。
常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌、傷寒桿菌等，也偶為真菌，如放線(xiàn)菌、芽生菌等。
(二)發(fā)病機制
病菌侵入硬脊膜外間隙后，在富于脂肪和靜脈叢組織的間隙內形成蜂窩織炎，有組織充血、滲出和大量白細胞浸潤，進(jìn)一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫，膿液逐漸增多而擴散，形成膿腫。膿腫主要位于硬脊膜囊的背側和兩側，很少侵及腹側。上下蔓延的范圍可達數個(gè)節段，在個(gè)別情況下可累及椎管全長(cháng)，甚至向顱內擴散。膿腫多為單發(fā)，少數病例有多個(gè)散在小膿腔與一個(gè)主要膿腔相溝通。膿腫的形式和動(dòng)態(tài)改變與致病菌、機體和局部組織的免疫反應、硬脊膜外腔的解剖特點(diǎn)、血管和淋巴系統結構等因素有關(guān)。呼吸運動(dòng)和血管搏動(dòng)可使椎管內負壓差增大，這對炎癥通過(guò)血管或淋巴系統向硬脊膜外腔擴散具有“吸引”作用。而頭和軀干的伸曲活動(dòng)所引起的脊髓和硬脊膜的移動(dòng)性，則為膿腫上下擴散創(chuàng )造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。根據炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：
1.急性型 全部為膿液。
2.亞急性型 膿液與肉芽組織并存。
3.慢性型 以炎性肉芽組織為主。
臨床上以亞急性型和慢性型多見(jiàn)，急性型少見(jiàn)。