對于一些特定患者而言，肝酶對藥物的代謝慢于或顯著(zhù)快于一般水平，進(jìn)而導致不良反應風(fēng)險的升高或療效受損；

　　面臨文中所提到的五種特殊情況時(shí)，臨床醫師需進(jìn)行適當的藥物劑量調整，或使用不經(jīng)或較少經(jīng)肝臟代謝的藥物；

　　本文還列舉了一些不經(jīng)或較少經(jīng)肝臟代謝的常用精神科藥物。

　　在一項研究報告[1]中，Paulzen及其同事探討了他們在治療一名精神病性抑郁患者時(shí)所遇到的挑戰。該患者為細胞色素P450酶系（CYP）2D6超快代謝者，曾嘗試過(guò)很多藥物治療未果，而最后僅僅使用舒必利300mg/d即獲改善：該藥主要經(jīng)腎臟代謝。

　　事實(shí)上，遇到以下五種情況時(shí)，臨床醫師應考慮調整藥物劑量，或選用那些較少經(jīng)過(guò)肝臟代謝的藥物：

　　患者為超快代謝者：以CYP2D6為例，這一群體約占總體人群的0-30%（取決于地理起源）。若使用標準劑量的、經(jīng)由該酶代謝的藥物，患者將不會(huì )產(chǎn)生治療應答。

　　患者為慢代謝者：以CYP2D6為例，這一群體約占總體人群的0-14%（取決于地理起源）。若使用標準劑量的、經(jīng)由該酶代謝的藥物，患者發(fā)生該藥相關(guān)不良反應的風(fēng)險顯著(zhù)升高。

　　患者正在使用CYP酶誘導劑：這些藥物（如利福平、卡馬西平等）可降低經(jīng)由相關(guān)CYP酶代謝藥物的血藥水平，進(jìn)而降低療效；

　　患者正在使用CYP酶抑制劑：這些藥物（如氟西汀、帕羅西汀等）可升高經(jīng)由相關(guān)CYP酶代謝藥物的血藥水平，進(jìn)而升高不良反應風(fēng)險；

　　患者罹患肝臟疾?。捍藭r(shí)患者的CYP酶代謝水平下降，可升高相關(guān)藥物的血藥水平，進(jìn)而升高不良反應風(fēng)險。

　　調整劑量

　　藥物代謝動(dòng)力學(xué)及藥物相互作用方面的知識可能有助于調整藥物劑量。例如，對于正在服用氟西?。–YP酶抑制劑）的患者而言，若需使用氯米帕明增效治療，則應使用較低的劑量，而非標準劑量。

　　「幸免」藥物

　　作為調整劑量的備選，臨床醫師可直接選擇「繞道」：選用那些不經(jīng)過(guò)肝臟CYP酶系代謝，或較少經(jīng)由肝臟代謝的藥物。以下為具有代表性的、不經(jīng)或較少經(jīng)由CYP酶系代謝的神經(jīng)精神科藥物：

　　抗焦慮藥：普瑞巴林，勞拉西泮

　　抗抑郁藥：米那普侖，去甲文拉法辛，低劑量氨磺必利/舒必利/左旋舒必利

　　抗精神病藥：帕利哌酮，高劑量氨磺必利/舒必利/左旋舒必利

　　抗驚厥藥及心境穩定劑：加巴噴丁，左乙拉西坦，鋰鹽，拉莫三嗪

　　癡呆治療藥物：美金剛

　　藥物經(jīng)肝酶代謝的程度

　　了解藥物在多大程度上經(jīng)由肝臟代謝，可能為臨床提供助益。

　　例如，托吡酯經(jīng)由肝臟代謝的比例僅為20%，剩余的80%則以原形排泄出體外；然而，一旦同時(shí)使用CYP酶誘導劑，如苯妥英或卡馬西平，托吡酯的代謝比例可能驟升至50%。因此，作為一種一般情況下較少經(jīng)CYP酶代謝的藥物，托吡酯并不適用于上文所提到的全部5種特殊情況。

　　經(jīng)葡糖醛酸化代謝

　　以勞拉西泮與拉莫三嗪為例：勞拉西泮主要經(jīng)葡糖醛酸化代謝；然而，由于肝臟疾病患者的這一通路功能相對完好，因而相比于地西泮或氯氮?，該藥更適用于存在肝臟損害的酒依賴(lài)患者。拉莫三嗪同樣主要經(jīng)由葡糖醛酸化代謝。然而與勞拉西泮相似，該藥對誘導或損害葡糖醛酸化的因素較為敏感。

　　考慮活性代謝產(chǎn)物

　　對于快代謝患者及正在使用CYP誘導劑的患者而言，如果一種藥物的活性代謝產(chǎn)物并不經(jīng)由肝臟代謝，那么該藥可能對臨床較為有益。

　　例如，利培酮的代謝產(chǎn)物為9-羥利培酮，即帕利哌酮；上文已有介紹，帕利哌酮較少經(jīng)肝臟代謝。因此相比于奧氮平，利培酮可能是重度吸煙患者更好的選擇。另一個(gè)例子是文拉法辛，該藥的活性代謝產(chǎn)物為去甲文拉法辛。帕利哌酮和去甲文拉法辛主要經(jīng)腎臟排泄。

　　結論

　　在多種情況下，大部分神經(jīng)精神藥物的肝酶代謝可能發(fā)生改變，進(jìn)而造成療效及副作用風(fēng)險的變化。臨床醫師應隨機應變，對藥物劑量進(jìn)行相應的調整；或選擇「繞道」，選用那些不經(jīng)或較少經(jīng)由肝臟CYP酶系代謝的藥物。