我國精神心理性疾病的患病率較高，大約16%左右，但與其他國家相比，我國精神心理性疾病的識別率、診斷率和治療率均較低。這些患者中，僅有極少數重癥精神疾病患者就診于精神專(zhuān)科醫院，絕大部分輕中度精神疾病患者仍分布在綜合性醫院、專(zhuān)科醫院（如心血管病醫院）或基層醫院。因此，提高綜合醫院或基層醫院的非精神病專(zhuān)科醫師對精神心理性疾病的認識，有利于改善我國精神心理性疾病的診斷與治療現狀。

　　一、軀體疾病合并焦慮抑郁的藥物選擇

　　1、重視對軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮的識別

　　人類(lèi)疾病分為生理疾病、神經(jīng)癥、身心疾病、心身疾病和精神病5種類(lèi)型。流行病學(xué)調查顯示，許多內外科疾病均伴有抑郁焦慮障礙。內科門(mén)診患者伴有抑郁焦慮障礙者占12%-36%，住院患者中有1/3出現抑郁焦慮癥狀，11%-26%的患者在住院初期即有抑郁焦慮癥狀。盡管軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁發(fā)病率高，但其臨床識別率卻較低，僅為10.9%，有超過(guò)80%的抑郁焦慮患者未被識別，而這部分人群正是自殺的高危人群。武漢大學(xué)人民醫院王高華教授指出，臨床需重視對軀體疾病合并焦慮抑郁患者的識別。軀體癥狀掩蓋抑郁障礙表現、患者的否認情緒以及醫生的認識水平等均會(huì )影響臨床識別率和診斷率。

　　軀體疾病合并抑郁焦慮的發(fā)病機制目前尚不明確，可能與神經(jīng)化學(xué)通路和調節心境的中樞結構受損、內源性細胞因子與免疫功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)作用、遺傳因素、內分泌紊亂、社會(huì )心理機制、藥源性因素等相關(guān)。如何識別軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮？王教授強調道，典型的心理和軀體癥狀、家族史、治療史、酒精藥物濫用史、自殺觀(guān)念、精神病性癥狀、心理測量量表等均可輔助醫生診斷。

　　2、消化系統疾病合并抑郁焦慮

　　消化性潰瘍是醫學(xué)界公認的一種身心疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉歸與社會(huì )心理因素關(guān)系密切。胃腸道被認為是最能表達情緒的器官之一，約有72.5%的潰瘍患者有明顯的焦慮抑郁傾向。從機制上分析，精神緊張以及悲傷憤怒等情緒引起胃十二指腸交感、副交感神經(jīng)興奮，胃酸分泌增加、胃腸蠕動(dòng)減弱、胃黏膜血管痙攣缺血、細胞代謝障礙，最終導致胃腸黏膜糜爛、壞死形成潰瘍；另外，這些情緒引起的促腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)酮水平的升高，同樣會(huì )引起胃酸分泌增加、胃黏液分泌減少，潰瘍形成。此外，王教授指出，消化科的某些藥物如類(lèi)固醇、鎮靜藥、細胞毒素、環(huán)孢素等可能也會(huì )加重患者抑郁癥狀。

　　在臨床上，消化科患者的抑郁癥狀常常表現為情緒不穩、焦慮、緊張、易怒、抑郁、心神不安、敏感多疑、精神不振、煩躁不安、失眠多夢(mèng)等。關(guān)于這類(lèi)患者的治療，王教授指出，傳統的三環(huán)類(lèi)藥物副作用較多，而選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺及去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）等副作用較少，安全性高。

　　此外，病毒性肝炎會(huì )增加患者患抑郁障礙的可能性；接受干擾素治療的病毒性肝炎患者有1/3出現抑郁癥狀；17%肝臟移植的患者有伴發(fā)抑郁癥狀。王教授強調道，大部分抗抑郁藥物都可能造成肝損害，因此嚴重肝臟損害者需要慎用抗抑郁藥物及抗焦慮藥物，要注意小劑量使用。

　　3、軀體疾病合并抑郁焦慮藥物治療原則

　　對于軀體疾病合并抑郁焦慮患者的治療，臨床上需要注意個(gè)體化合理用藥，從最小劑量起始，逐步加量，一般2-4周起效。治療要用足療程，從癥狀完全緩解起，需要持續鞏固治療4-8個(gè)月。如果用藥6-8周仍無(wú)效，宜改用作用機制不同的藥物。氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），其他SSRIs則需2周；MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。另外，王教授還提出，對于這一類(lèi)患者，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥，盡可能單一用藥，足量、足療程治療，在治療前需要向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能的不良反應，以提高患者的治療依從性。

　　4、帕羅西汀治療抑郁焦慮

　　最后，王教授強調，由于抑郁和焦慮常相伴出現，尤其對于初次接診的患者無(wú)法確診是否存在抑郁還是焦慮的時(shí)候，臨床上應盡可能采用兼顧治療抑郁癥和焦慮癥的藥物。帕羅西汀除抑制細胞色素CYP4502D6酶外，對其他酶系影響小，與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性較小，安全性較高。帕羅西汀是目前SSRIs中唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）批準可用于抑郁癥和全部5種焦慮障礙（廣泛性焦慮、創(chuàng )傷后應激障礙、社交焦慮癥、強迫癥、驚恐障礙）的藥物，也是治療抑郁與焦慮共病的一線(xiàn)藥物。

　　大規模臨床研究從精神性焦慮項、軀體化焦慮項和激越性焦慮項三方面比較了帕羅西汀、三環(huán)類(lèi)、四環(huán)類(lèi)活性對照藥物以及安慰劑治療抑郁焦慮的有效性。結果顯示，用藥組所有焦慮改善均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑組。與活性藥物相比，治療第2-6周，帕羅西汀有更高的改善精神性焦慮的趨勢。對39項隨機、雙盲臨床試驗進(jìn)行的薈萃分析顯示，帕羅西汀能有效治療抑郁焦慮，患者漢密爾頓抑郁量表（HRSD）平均基線(xiàn)分值為23.5，焦慮因子分值減分率為45%。

　　一項多中心、雙盲、對照臨床研究顯示，帕羅西汀在治療第3周時(shí)對抑郁焦慮的治療效果顯著(zhù)優(yōu)于氟西?。≒＜0.05），同時(shí)帕羅西汀組患者的焦慮癥狀（與基線(xiàn)相比，焦慮減分值越高，療效越好）也是在第3周時(shí)有顯著(zhù)改善（P=0.01）[ActaPsychiatrScand1993，87:141.]。

　　二、功能性胃腸病和精神心理障礙

　　功能性胃腸?。‵GIDs）在臨床上較為常見(jiàn)，主要表現為患者存在消化道癥狀而無(wú)器質(zhì)性疾病能解釋的證據。FGIDs患者常常伴有精神心理障礙，常反復就診，嚴重影響患者生活質(zhì)量并消耗較多醫療資源。

　　北京協(xié)和醫院柯美云教授指出，FGIDs患者的共同的特點(diǎn)是缺乏生物標志依據。FGIDs的癥狀有其病理生理基礎，例如餐后腹脹感與胃排空障礙相關(guān)，早飽感與胃容受功能受損相關(guān)，腹痛感可能與內臟高敏感相關(guān)。FGIDs還存在癥狀重疊現象和共病現象，例如功能性消化不良常合并慢性胃炎、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染，部分功能性排便障礙的患者可能合并盆底疾病。FGIDs伴發(fā)的精神心理障礙特別是焦慮和抑郁癥狀較多。功能性消化不良、功能性嘔吐和噯氣癥患者分別有61.5%、80.0%和83.3%伴有焦慮和（或）抑郁癥狀。FGIDs的另一個(gè)特點(diǎn)是腦腸互動(dòng)異常，患者精神心理異常導致中樞處理改變，從而導致胃腸運動(dòng)分泌異常，屬于一種生物—心理—社會(huì )綜合模式。

　　FGIDs的發(fā)病涉及基因、環(huán)境、心理和生理多種因素。消化科醫生應該如何識別及處理FGIDs患者的焦慮和抑郁？柯教授建議，首先要鑒別消化系統癥狀的病因及可能的病理生理基礎，是否存在重疊病或者共病，患者是否伴有睡眠和心理障礙，是否存在應激、負性事件和社會(huì )支持以及患者是否有人格障礙等；醫生和家屬需要加強與患者的溝通，尊重和傾聽(tīng)患者，增強彼此信任感。

　　治愈FGIDs比較困難，其治療目標是減輕癥狀、改善心理健康、改善生活質(zhì)量、提高工作效率?？刹扇∷幬锖头撬幬锸侄胃深A。非藥物治療包括避免受到過(guò)多負荷和刺激、給予患者社會(huì )支持、必要時(shí)采取認知行為治療并充分調動(dòng)患者能動(dòng)性、調整患者生活方式和心理狀態(tài)。

　　三、心理社會(huì )因素與疾病

　　中南大學(xué)湘雅二醫院張亞林教授分析了心理社會(huì )因素與疾病之間的關(guān)系后指出，臨床上，許多疾病都受社會(huì )因素和患者心理活動(dòng)的影響，要正確診斷和治療患者就要了解患者的心理因素，以及造成這種心理改變的社會(huì )因素。心理因素和社會(huì )因素兩者之間關(guān)系復雜，這種關(guān)系有的明顯，有的模糊，孰因孰果，或者兩者兼而有之。常見(jiàn)的影響疾病的心理社會(huì )因素主要包括生活事件、人格特征和生活方式三方面。疾病是生物、心理和社會(huì )共同作用的結果，情緒、應激是其誘發(fā)因素，而社會(huì )支持系統對心身疾病具有重要緩沖作用。因此，張教授強調，對于有心身疾病的患者，臨床上在應用藥物治療的同時(shí)，還應注意給予心理治療，使患者盡快康復。

　　四、抑郁障礙胃腸道癥狀的觀(guān)察性研究解讀

　　多項國內外研究表明，40%以上的抑郁障礙患者存在軀體癥狀。國內抑郁障礙患者的軀體癥狀常表現為消化系統癥狀。抑郁障礙患者的消化系統癥狀在內心沖突的軀體化體現上，是否還存在一定病理生理基礎？

　　北京協(xié)和醫院洪霞教授解讀了一項在重性抑郁障礙（MDD）以及功能性消化不良（FD）患者中進(jìn)行的觀(guān)察性研究。該研究對納入的111例患者采用胃電圖、5小時(shí)鋇條法胃排空時(shí)間檢測進(jìn)行胃腸功能檢查。結果顯示，兩組患者在年齡、性別、文化程度、宗教信仰、收入、婚姻等方面均無(wú)顯著(zhù)性差異，MDD組患者的體質(zhì)指數（BMI）顯著(zhù)高于FD組。MDD組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分均顯著(zhù)高于FD組。MDD患者健康調查量表（SF-36）軀體評分和精神評分均低于FD患者。除此之外，MDD患者的消化道癥狀也較為突出，消化道癥狀篩查問(wèn)卷顯示，45/46例MDD患者存在消化道不適主訴，主要為食欲差（58.7%）、體重降低（52.2%）、餐后飽脹感（43.5%）、腹脹（41.3%）、便秘（37%）等，其中15/46例符合FD診斷標準。胃電圖檢查結果顯示，雖然兩組患者無(wú)顯著(zhù)性差異，但是MDD患者餐前節律正常，餐后出現主頻下降，提示這可能與患者餐后飽脹感相關(guān)。5小時(shí)鋇條法檢測胃排空時(shí)間結果顯示，約20%MDD患者存在胃排空時(shí)間延長(cháng)。

　　研究提示，MDD患者的消化道癥狀非常常見(jiàn)；MDD患者整體健康狀況，包括軀體健康狀態(tài)均不如單純FD患者；胃功能檢查提示，MDD患者存在一定的胃腸道功能異常；抑郁障礙患者的胃腸道主訴可能有其一定的病理生理基礎。

　　五、消化科抗焦慮抑郁治療

　　姜榮環(huán)教授主講消化科抗焦慮抑郁治療。焦慮和抑郁均可出現全身各系統的軀體化表現，消化系統也不例外。焦慮與抑郁存在的一些重疊癥狀如睡眠障礙、食欲改變、心血管和胃腸道不適、注意力障礙、易激惹、精力缺乏等，增加了識別抑郁和焦慮的難度。對此，姜教授提出，當就診患者主訴涉及多個(gè)器官系統，且與體征、檢查不相稱(chēng)，反復在多家醫院、科室就診而療效不佳時(shí)，臨床醫生就需要考慮患者存在抑郁和焦慮。

　　消化科抑郁焦慮的治療主要有藥物治療和心理治療。藥物治療原則要求單藥、足量、足療程。常見(jiàn)的抗抑郁藥物有SSRIs、SNRIs、NaSSA、去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRI）等幾大類(lèi)，其中，SSRIs副反應較輕，安全性較高。鑒于抗抑郁焦慮藥物種類(lèi)較多，使用較為復雜，姜教授建議，消化科醫生最好在精神科醫生協(xié)助下應用抗抑郁焦慮藥物。目前中國指南對不同的焦慮亞型如廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng )傷后應激障礙等進(jìn)行了治療推薦，帕羅西汀均作為一線(xiàn)治療藥物。

　　最后，姜教授強調，治療成功的關(guān)鍵需要臨床醫生與患者進(jìn)行充分溝通，協(xié)商治療方案，并且依據藥物的起效特點(diǎn)和副作用等選擇正確的藥物，迅速緩解患者最關(guān)注的如失眠、心煩、心悸等癥狀。