多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）臨床特點(diǎn)（表型）的準確描述對于相互交流、預后評估、臨床研究設計和納入、治療策略制定等是很重要的。

　　1996年發(fā)表的標準化描述是基于由國際MS專(zhuān)家提供的、僅根據資料的臨床表型制定的，在當時(shí)取得了一致意見(jiàn)；但是缺少影像學(xué)和生物學(xué)相關(guān)因素。

　　隨著(zhù)對MS和其病理學(xué)認識的不斷深入，加上普遍認為原有的描述法可能不能充分反映最新發(fā)現的MS臨床特征，促使MS臨床研究國際咨詢(xún)委員會(huì )進(jìn)行對MS疾病表型的再評估。

　　由于能針對不同臨床表型提供客觀(guān)依據的影像學(xué)和生物學(xué)標記尚缺，筆者建議修正后的描述法應考慮疾病活動(dòng)性（基于臨床復發(fā)率和影像學(xué)發(fā)現）和疾病進(jìn)展性。如何進(jìn)行未來(lái)研究以更好描述疾病表型的策略也在本文概述。

　　本文由西奈山伊坎醫學(xué)院的Lublin教授執筆，發(fā)表在近期的Neurology雜志上?，F將全文翻譯，以饗讀者。

　　1996年，美國國家多發(fā)性硬化學(xué)會(huì )（NMSS）多發(fā)性硬化臨床研究咨詢(xún)委員會(huì )（AdvisoryCommitteeonClinicalTrialsinMultipleSclerosis）定義了MS臨床亞型分型。這些分型定義為描述MS的不同臨床特點(diǎn)提供了一致的術(shù)語(yǔ)表達，并突出了缺乏一致意見(jiàn)或意義含糊的部分。

　　上述分型的基本思想是滿(mǎn)足通過(guò)自然史和人口學(xué)研究定義分組患者的清晰性和一致性要求，增強臨床研究的同質(zhì)性，并使臨床醫師和MS患者之間的交流明晰。

　　委員會(huì )為4種MS臨床特點(diǎn)作出了標準化定義：復發(fā)緩解型（RR）、繼發(fā)進(jìn)展型（SP）、原發(fā)進(jìn)展型（PP）和進(jìn)展復發(fā)型（PR）。不久之后又建議摒棄復發(fā)進(jìn)展型MS（relapsing-progressiveMS）這一術(shù)語(yǔ)，因其含義模糊，并與其它亞型重疊。

　　同時(shí)還建議將原有術(shù)語(yǔ)慢性進(jìn)展型（chronicprogressive）替換為更特異的術(shù)語(yǔ)：SP和PP。針對良性MS和惡性MS也作出了定義。當時(shí)這些表型描述法被認為涵蓋了MS臨床亞型的廣泛疾病譜，但是也認識到上述描述法應隨時(shí)間流逝而修訂。

　　1996年分類(lèi)法迅速應用于臨床實(shí)踐，并在幾乎所有隨后的MS臨床研究中成為入選標準；該法還在一定程度上用于指導對新療法的監管審查和許可。

　　有時(shí)將該描述法簡(jiǎn)單混為復發(fā)型（包括RR、SP和PR）和進(jìn)展型（包括PP、SP和PR），主要區別患者是以復發(fā)為主還是以進(jìn)展為主，雖然上述區別從未清晰劃分。

　　1996年分類(lèi)法一經(jīng)提出，就有人認識到該法是基于MS專(zhuān)家的主觀(guān)觀(guān)點(diǎn)，缺乏客觀(guān)的生物學(xué)證據支持。MRI、生物學(xué)和其它相關(guān)標記物的缺位使得與MS臨床特點(diǎn)明確相關(guān)的知識不足。

　　1996年分類(lèi)法的作者們指出，隨著(zhù)影像學(xué)和生物標記物研究的發(fā)展，未來(lái)上述因素可能對該法的修正和補充產(chǎn)生影響，改變純粹依靠臨床特點(diǎn)進(jìn)行定義的情況；并且建議MS的臨床特點(diǎn)分型應隨之重新定義。

　　2011年，委員會(huì )和其它專(zhuān)家（TheMSPhenotypeGroup，MS表型組）重新評估了MS表型，探討了臨床、影像學(xué)和生物標記物上的進(jìn)展。2012年10月，筆者們開(kāi)會(huì )回顧了1996年分類(lèi)法，決議已有足夠的進(jìn)展，建議更新原有分類(lèi)法。會(huì )議的具體目標如下：

　　1．重新評估了1996年分類(lèi)法，明確是否能夠制定更好的分類(lèi)法，包含改良的臨床描述術(shù)語(yǔ)、MRI和其它影像學(xué)技術(shù)、體液生物標記物的分析、以及包括神經(jīng)生理學(xué)在內的其它分析方法。

　　2．作出了討論摘要，介紹了筆者已知的，筆者推薦的，以及仍待解決的問(wèn)題。

　　3．對缺乏資料或一致意見(jiàn)的領(lǐng)域做出了未來(lái)研究策略的推薦意見(jiàn)。

　　關(guān)鍵性共識

　　1.保留1996年分類(lèi)法的基本要素并加以澄清。

　　1996年分類(lèi)法已經(jīng)成為標準MS臨床實(shí)踐和臨床研究的一部分。MS表型組推薦原有描述法的基本特征應予以保留，但是應加以修正和澄清，如下文詳述。

　　筆者注意到MS的診斷應在影像學(xué)和其它必要臨床檢驗資料的基礎上作出。對臨床表型的評估應當基于患者現狀和既往資料，指導思想則是這種評估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，最初評估得出的亞型意見(jiàn)可能隨時(shí)間推移而發(fā)生改變。舉例來(lái)說(shuō)，RR亞型可能轉變成SP亞型。

　　2.新的疾病轉歸過(guò)程。

　　2.1.臨床孤立綜合征（clinicallyisolatedsyndromes，CIS）：CIS并未包含在最初的MS分類(lèi)法中?，F在CIS被認為是如下疾病的首發(fā)臨床表現：表現出疑似MS的炎癥性脫髓鞘特點(diǎn)，但尚未出現散發(fā)性病灶，不能完全符合MS的診斷標準。對疾病自然史的研究和MS改進(jìn)療法的臨床研究均已顯示CIS合并腦MRI病灶高度可能符合MS診斷標準。

　　治療MS藥物的臨床研究顯示CIS患者經(jīng)治療后，僅有少部分會(huì )出現繼發(fā)性惡化（“臨床確診MS”的定義事件）和MRI活動(dòng)減少。用于CIS以延緩MS確診過(guò)程的藥物獲得上市許可，更進(jìn)一步明確了CIS作為MS表型譜中一員的地位。

　　2010修訂版McDonaldMS診斷標準允許將僅有1次臨床發(fā)作的患者根據1個(gè)病灶的客觀(guān)臨床證據（滿(mǎn)足時(shí)間和空間多發(fā)性的標準）診斷為MS，減少了可歸類(lèi)為CIS的患者數量。

　　2.2.影像學(xué)孤立綜合征（radiologicallyisolatedsyndromes，RIS）：RIS是一種更加復雜的情況，患者僅有影像學(xué)資料顯示炎癥性脫髓鞘，但是無(wú)臨床癥狀或體征。根據現行的MS診斷標準，RIS在無(wú)脫髓鞘性疾病的臨床證據的情況下，其本身不能認為是MS的一種亞型；因為MRI陽(yáng)性結果可能是非特異性的。

　　但是，根據MRI所發(fā)現病灶的形態(tài)和位置，RIS可增大對MS診斷的傾向性。若腦影像學(xué)改變高度提示脫髓鞘性病變，則能在最大程度增加未來(lái)發(fā)生MS臨床癥狀的風(fēng)險。無(wú)癥狀性脊髓病灶、釓增強可見(jiàn)的病灶或CSF陽(yáng)性檢查結果能增大最終確診為MS的可能性。

　　若RIS患者無(wú)明顯的可聯(lián)系到MS的臨床癥狀或體征，則應進(jìn)行前瞻性隨訪(fǎng)。除非前瞻性隨訪(fǎng)得到更多有用的信息，否則RIS不應被視為一種明確的MS表型。

　　3.定義繼發(fā)進(jìn)展型MS（SPMS）。

　　在大多數臨床實(shí)踐中，SPMS是一種回顧性診斷，最初為復發(fā)性的疾病過(guò)程，之后為逐漸進(jìn)展惡化的病史，在進(jìn)展過(guò)程中伴或不伴病情急性惡化。

　　迄今并無(wú)明確的臨床、影像學(xué)、免疫學(xué)或病理學(xué)標準以判斷復發(fā)緩解型MS（RRMS）轉變成為SPMS的具體時(shí)間點(diǎn)；這種轉變往往是漸進(jìn)性的。這使得我們通過(guò)影像學(xué)特征或生物標記物區分這種疾病類(lèi)型的能力受到限制。

　　筆者希望現有的臨床研究模型和自然史數據集也許能為這些問(wèn)題提供解決方案。

　　4.原發(fā)進(jìn)展型MS（PPMS）。

　　盡管一些證據顯示PPMS代表著(zhù)一類(lèi)獨特的、非炎癥性的（或至少是炎癥較輕的）MS類(lèi)型，也有大量的臨床、影像學(xué)和遺傳學(xué)證據顯示PPMS是進(jìn)展型MS疾病譜中的一員，且任何與其它MS之間的差異更像是相對性的，而非絕對性的。

　　對SPMS和PPMS疾病自然史隊列的分析證明兩者預后不佳的比率相似。雖然因為無(wú)急性惡化的情況優(yōu)先于臨床進(jìn)展，使得PPMS仍然應當作為一種獨立的臨床過(guò)程，但是與SPMS相比，PPMS很可能不具備病理生理學(xué)上的獨特特征。

　　5.對基本MS表型的修正：合并疾病活動(dòng)性和疾病進(jìn)展期。

　　雖然MS表型可根據現有的病情和病史分類(lèi)為復發(fā)型和進(jìn)展型兩大類(lèi)，但是這種分類(lèi)不能提供持續性病程中的時(shí)間信息。

　　MS表型組相信對于復發(fā)型MS或進(jìn)展型MS，通過(guò)臨床復發(fā)或影像學(xué)（釓增強、或新發(fā)/增大的T2病灶）明確的疾病活動(dòng)性與致殘性進(jìn)展過(guò)程一樣，均可作為有意義的附加疾病分型因素。

　　現有的能反映持續性炎癥性或神經(jīng)退行性病程的、關(guān)于疾病活動(dòng)性和臨床進(jìn)展的證據可能影響預后判斷、臨床治療決策、以及臨床試驗的設計和結局設置。